Le competenze dell’infermiere di emodinamica nell’esecuzione della coronarografia, l’esame percutaneo che permette la diagnosi delle patologie stenosanti dell’albero coronarico e dell’angioplastica, l’intervento terapeutico per il ripristino del relativo flusso ematico.

Coronarografia, per la diagnosi di stenosi albero coronarico

La coronarografia è un esame diagnostico invasivo che permette di evidenziare, attraverso l'iniezione di mezzo di contrasto iodato, le arterie che irrorano il miocardio (coronarie).

Questo esame viene richiesto dal cardiologo nei pazienti in cui si sospetta una sindrome coronarica acuta oppure come completamento diagnostico in previsione di un intervento cardio-chirurgico.

La procedura viene eseguita nel laboratorio di emodinamica attraverso l'accesso arterioso radiale (raramente ulnare) o femorale; l'emodinamista, con la tecnica di Seldinger, posiziona un introduttore nell'arteria scelta, mediante il quale, con dei cateteri diagnostici preformati, incannula le coronarie da visualizzare.

L'infermiere strumentista di emodinamica e l'emodinamista si coordinano in modo tale da ottenere le acquisizioni radiologiche in diverse proiezioni con la collaborazione del TRSM, così da avere un'iconografia completa dell'albero coronarico.

Se durante la procedura emergono una o più stenosi critiche, si procede con l'angioplastica (PTCA), al contrario se le coronarie sono indenni da stenosi significative, si procede con la ventricolografia sinistra per valutare la contrattilità miocardica.

Per quest'ultimo esame, l'emodinamista oltrepassa la valvola aortica con la guida angiografica e appoggia la porzione prossimale a J sull'apice del ventricolo sinistro, fa scorrere su di essa un catetere con punta arricciata (Pig-Tail) e procede con un'iniezione di una quantità maggiore di mezzo di contrasto per visualizzarne la contrattilità e, attraverso un'elaborazione software, dare una stima percentuale della frazione di eiezione (FE).

L'infermiere, "strumentista" della coronarografia

L'infermiere strumentista a fianco dell'emodinamista deve avere la percezione completa di tutti gli interventi che si eseguono in emodinamica, in particolar modo della coronarografia che è la procedura fondamentale per la diagnosi delle patologie coronariche.

L'infermiere inizia la procedura con l'allestimento del "campo sterile "; il kit di procedura viene aperto sul carrello servitore ed è composto da diverse vaschette a diversa capienza, un telo copri - paziente con aperture dedicate ed involucri trasparenti di protezione per gli strumenti presenti sul tavolo.

Nelle due vasche a capienza maggiore l'infermiere di sala versa della soluzione fisiologica eparinata, mentre in quelle più piccole il nitroderivato e il disinfettante; successivamente viene aspirato l'anestetico locale (lidocaina) e del verapamil per evitare spasmi durante l'incannulazione.

Terminata la preparazione del campo, viene disinfettata la zona con l'accesso scelto e coperto il paziente con il telo sterile; vengono effettuate le connessioni al trasduttore della PA cruenta e iniettore, facendo fluire i liquidi nelle linee in modo da eliminare tutta l'aria; in questa fase vengono coperte anche paratie anti RX, tubo radiogeno e schermo iniettore.

A tal punto l'infermiere lava in tutte le sue parti l'introduttore mentre l'emodinamista procede con l'esecuzione dell'anestesia locale; successivamente il medico punge l'arteria e posiziona l'introduttore collegandolo alle linee di iniezione e monitoraggio della PA cruenta.

Una volta visualizzata la PA arteriosa sul monitor, il medico decide se effettuare l'iniezione intra-radiale di nitrosorbide e verapamil, per agevolare l'introduzione arteriosa dei cateteri.

Si fa scorrere attraverso l'introduttore la guida angiografica da 260 cm (150 cm se femorale) fino a che la punta a J appoggia sul piano valvolare aortico; a questo punto, l'infermiere di sala, su indicazione medica, può effettuare il bolo di eparina sodica endovena (solo se l'accesso è radiale ed il paziente non assume anticoagulanti orali).

Si prosegue quindi con l'introduzione del catetere diagnostico per la coronaria sinistra dopo aver accuratamente immerso quest'ultimo nella vaschetta contenente la soluzione fisiologica eparinata.

L'infermiere strumentista, infila sulla guida il catetere, mentre l'emodinamista lo fa scorrrere fino ad arrivare al piano valvolare aortico; in questa fase è molto importante che l'infermiere tenga salda la guida in modo da evitare che vada in altri distretti e causi potenziali aritmie.

Il medico sfila la guida angiografica e mentre l'infermiere la ripone nella vaschetta di soluzione eparinata, incannula l'arteria e si procede con l'iniezione del mezzo di contrasto. Lo stesso procedimento viene ripetuto per la coronaria destra con un catetere diagnostico preformato per quest'ultima.

Per una corretta esecuzione diagnostica, ogni coronaria deve essere visualizzata in più proiezioni, poiché l'immagine bi-dimensionale può nascondere nella terza dimensione (profondità) stenosi o irregolarità non visibili da una singola immagine.

Se alla coronarografia vengono evidenziate delle stenosi critiche si procede con l'angioplastica (PTCA).

L’angioplastica coronarica (PTCA)

L'angioplastica coronarica (PTCA), viene eseguita solitamente nella stessa seduta coronarografica; tale procedura richiede l'utilizzo aggiuntivo di strumenti per poter effettuare la dilatazione della stenosi e il successivo impianto dello stent.

La PTCA inizia con il cambio su guida angiografica del catetere; si sfila il catetere diagnostico e si posiziona il catetere guida; mentre l'emodinamista incannula la coronaria, l'infermiere di sala procede, su indicazione medica, all'effettuazione di un ulteriore bolo di eparina e al passaggio degli strumenti necessari all'angioplastica.

L'infermiere strumentista si occupa di preparare il manometro, (necessario al gonfiaggio dei palloni e dello stent), miscelando qualche ml di contrasto con altrettanta soluzione fisiologica, da aspirare all'interno di quest'ultima.

Appena incannulato il ramo da trattare, l'emodinamista fa scorrere una guida coronarografica all'interno del lume stenotico e su quest'ultima monta un catetere da PTCA, che presenta in punta un pallone; l'infermiere strumentista collega il manometro contenete la soluzione di contrasto al catetere per PTCA e ritrae lo stantuffo creando il vuoto all'interno del sistema pallone/manometro.

A questo punto l'emodinamista fa scorrere il pallone sulla stenosi mentre l'infermiere fa scattare il meccanismo del manometro che gonfia il pallone; i gonfiaggi vengono mantenuti per qualche secondo e ripetuti con una pressione gradualmente crescente fino a che le placche ateromasiche risultino schiacciate sulla parete.

Dopo aver "trattato" la placca, si può procedere con l'impianto dello stent; lo stent è una endoprotesi di materiale metallico crimpato su di un pallone, dotato di markers radiopachi che ne delimitano la lunghezza.

Una volta centrata la placca viene espanso, con lo stesso meccanismo sopracitato, il pallone su cui è montato lo stent è mantenuto in pressione qualche secondo, in modo che aderisca perfettamente all'endotelio vascolare.

Appena posizionato lo stent si controlla radiograficamente la corretta espansione di quest'ultimo e il ripristino del corretto flusso coronarico.

Al termine della PTCA vengono rimosse le guide dalla coronaria trattata e si effettua un'ultima iniezione di controllo, infine viene scannulata la coronaria e rimosso il catetere guida.

Dall'introduttore viene acquisita la PA finale, quindi si può procedere all'emostasi arteriosa; se l'accesso è radiale (o ulnare), l'infermiere strumentista applica un braccialetto dotato di una camera d'aria trasparente che viene gonfiata effettuando l'emostasi, oppure, se l'accesso è femorale, l'emodinamista posiziona un punto chirurgico endovascolare tramite un catetere apposito.