In medicina con il termine dismenorrea si indicano i dolori associati al ciclo mestruale. Secondo l’OMS la dismenorrea colpisce fino all’81% delle donne ed è stata rilevata nel 67-90% delle 17-24enni. Nelle ragazze dismenorroiche è stata inoltre dimostrata una più elevata incidenza, correlata con la severità del quadro algico, di sindrome premestruale, di disturbo disforico premestruale e anche un aumentato rischio di sindromi ansioso-depressive. È stato rilevato che tale patologia, molto spesso sottovalutata, può compromettere seriamente la qualità della vita, tanto da interferire con la scuola, con il lavoro e con le altre attività quotidiane. Nelle adolescenti c’è un grado di assenteismo da scuola imputabile a dismenorrea che va dal 14 al 52%.

Sintomi di dismenorrea

La dismenorrea ha un quadro clinico caratterizzato da dolori acuti e crampiformi al basso addome, che:

• Richiedono l’utilizzo di farmaci o limitano le normali attività
• Insorgono con la mestruazione o poche ore prima o dopo
• Hanno il massimo picco 24 h dopo l'insorgenza delle mestruazioni
• Durano 24-48 ore
• Sono legati a ovulazione, durata ed entità del flusso
• Possono irradiarsi alle gambe
• Possono essere associati a: cefalea, nausea, stipsi o diarrea, lombalgia, pollachiuria, vomito
• Possono trasformarsi anche in dolori sordi e costanti

Eziologia

La dismenorrea può essere definita come:

• Primaria: dolori mestruali non legati a una patologia pelvica definibile
• Secondaria: dolori mestruali associati a una patologia pelvica, che può essere di varia natura e origine

Dismenorrea primaria

La dismenorrea primaria è il più comune disturbo ginecologico in età adolescenziale ed è la prima causa di assenze brevi da scuola e dal lavoro. Rara nei primi anni dopo il menarca, quando i cicli sono per lo più anovulatori, diventa più frequente nella media e tarda adolescenza con l’instaurarsi di cicli ovulatori.

Si manifesta in genere non prima di 6-12 mesi dal menarca ed è spesso non diagnosticata, non trattata o trattata impropriamente, anche per il ritardo nell’accesso alle cure che è proprio delle adolescenti.

Non avendo una causa specifica, si ritiene che a scatenare il dolore siano le contrazioni dell'utero e l’ischemia probabilmente mediate dalle prostaglandine e altri mediatori dell’infiammazione. Secondo molti esperti quando le contrazioni sono molto intense producono vasocostrizione, privando l’utero di ossigeno per un breve periodo.

Una storia anamnestica di menarca in età precoce, periodi mestruali lunghi o pesanti, fumo e familiarità, costituiscono fattori di rischio per l’insorgenza di tale disturbo. I sintomi tendono ad alleviarsi con l'età e dopo una gravidanza.

Dismenorrea secondaria

I sintomi della dismenorrea secondaria sono dovuti ad anomalie pelviche. Qualsiasi anomalia o processo che può influenzare i visceri pelvici possono causare dismenorrea.

Cause frequenti di dismenorrea secondaria sono endometriosi, adenomiosi uterina e fibromi.

Esistono poi anche cause meno comuni come malformazioni congenite (p. es., utero bicorne, utero con setti, setto vaginale trasversale), cisti e tumori ovarici, malattia infiammatoria pelvica, congestione pelvica, aderenze intrauterine, dolore psicogeno e dispositivi intrauterini.

La dismenorrea secondaria di solito inizia durante l'età adulta a meno che non sia causata da malformazioni congenite.

Diagnosi di dismenorrea

La diagnosi di dismenorrea si basa su:

• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Ecografia: non essenziale nella diagnosi di dismenorrea primaria, è invece molto utile nel workup della dismenorrea secondaria
• Esami di laboratorio: non sono risolutivi, anche se emocromo, PCR e tamponi vaginali sono proponibili se si sospetta una PID, che può essere alla base di un quadro di dismenorrea secondaria
• Esami strumentali: in caso di sospetta dismenorrea secondaria possono essere prescritti ulteriori esami come risonanza magnetica, isteroscopia e laparoscopia

L’anamnesi è fondamentale per la diagnosi e deve incentrarsi sulla mestruazione e sulle sue caratteristiche per poter differenziare la dismenorrea primaria da quella secondaria. In particolare, l’indagine deve focalizzarsi su:

• Età del menarca
• Sintomi associati: severità, durata e progressione nel tempo
• Caratteristiche ciclo mestruale: regolarità/irregolarità, quantità flusso
• Caratteristiche del dolore: tipo, intensità, localizzazione, irradiazione, tempo di insorgenza e progressione
• Grado di disabilità provocato
• Storia ostetrica-ginecologica
• Attività sessuale
• Familiarità per dismenorrea e endometriosi
• Funzionalità intestinale o urinaria
• Altre problematiche mediche (es. malattie infiammatorie intestinali)
• Precedenti terapie, focalizzandone le vie di somministrazione e l’efficacia
• Stile di vita, indagando l’attività fisica, l’alimentazione, il fumo

Esiste una gradazione della dismenorrea offerta dalla scala di Andersch e Milsom, che permette una stadiazione della dismenorrea, correlando l’intensità del dolore con la presenza di sintomi sistemici, limitazione delle attività quotidiane e utilizzo o meno di analgesici.

Come si tratta la dismenorrea

La terapia della dismenorrea si propone di ridurre l’intensità del dolore e degli altri sintomi associati e migliorare la qualità della vita quotidiana durante i flussi. La terapia deve essere iniziata ogni volta che la storia clinica suggerisca una dismenorrea primaria.

I FANS sono il trattamento di prima scelta, a seguire il trattamento con la terapia ormonale orale (estro-progestinici).

Ad affiancare la terapia farmacologica sono proposte anche delle terapie complementari e alternative, come la modifica dello stile di vita (alimentazione, fumo, esercizio fisico), l’applicazione di calore locale (es. boule acqua calda), l’uso di integratori vitaminici, l’agopuntura e la TENS. Tuttavia, tali pratiche non hanno notevoli evidenze secondo la Chocrane Library.

Indipendentemente dalla terapia scelta, bisogna monitorare l’efficacia del trattamento nelle ragazze con presunta dismenorrea primaria. La risposta al trattamento conferma la diagnosi. La terapia della dismenorrea secondaria è dipendente dalla causa che la scatena, quindi il trattamento sarà specifico per le diverse condizioni patologiche.