Ecografia dei tessuti molli, biopsia percutanea, indagini radiologiche, risonanza magnetica e scintigrafia con leucociti marcati sono esami diagnostici che in vulnologia offrono un contributo importante nella valutazione della lesione e dei tessuti sottostanti ad essa, quando l’esame visivo, per quanto attento, non è sufficiente.

Valutazione della ferita

Una corretta valutazione della ferita, tramite un esame visivo attento e preciso, ci permette di inquadrare il tipo di ulcera e definire quale trattamento utilizzare in modo prioritario. Nel momento in cui occorre visionare le strutture sottostanti, il solo esame visivo potrebbe non bastare.

Per un buon inquadramento del danno cutaneo, infatti, può risultare utile e opportuno l’aiuto di altri esami diagnostici che in modo più approfondito ci danno la possibilità di osservare il tessuto danneggiato:

• ecografia dei tessuti molli
• radiografia
• biopsia percutanea.

L’ulcera è una lesione cutanea caratterizzata da perdita di sostanza in profondità e da scarsa tendenza alla guarigione che avviene con esisti cicatriziali. È l’espressione di processi degenerativi e necrobiotici provocati da fenomeni infiammatori, infettivi, da disturbi circolatori o da danneggiamento tissutale per cause chimiche e fisiche.

In base al tempo di insorgenza e di guarigione le ulcere si dividono in acute e croniche. Per definizione, le lesioni croniche non presentano segni di guarigione entro le sei/otto settimane, esse sono:

• lesioni da pressione
• lesioni vascolari
• lesioni diabetiche

La classificazione delle ulcere può avvenire in base alla causa eziologica della lesione; alla sede anatomica e al tipo di tessuto. La classificazione eziologica si basa sulla patologia di base del paziente, che ha un’importanza fondamentale per la diagnosi della ferita stessa e non va mai sottovalutata.

Ogni tipo di lesione, infatti, in base alla sua eziologia si sviluppa in sedi anatomiche ben definite, per esempio le lesioni da pressione (Ldp o ldd), sono lesioni della pelle e/o del tessuto sottostante solitamente posizionate al di sopra di una prominenza ossea, dovute a pressione o a pressione combinate con forze di taglio.

Per un corretto wound assessment si tiene in considerazione:

• Cute perilesionale
• Bordi/margini
• Tratti cavi/sottominati/tunnellizzati
• Dimensioni
• Sede anatomica
• Tipo di tessuto
• Profondità
• Odore
• Dolore
• Volume
• Essudato
• Annessi.
• Infezione

Ecografia dei tessuti molli applicata alla vulnologia

Nel caso di ulcere molto complesse, dove sono presenti tunnellizzazioni, fistole, infezioni profonde, per poter visionare se l’infezione interessa altri tessuti come l’osso (osteomielite), ci sono esami diagnostici utili e importanti che permettono di impostare un corretto percorso diagnostico terapeutico.

Nel caso di lesioni cutanee infette o chiuse, un’ecografia dei tessuti molli ci aiuta a visionare lo stato delle strutture anatomiche sottostanti, ci aiuta a valutare la presenza di ascessi, raccolte ematiche (soffusioni emorragiche), presenza di enfisema, oppure di realizzare fino a che punto la presenza di tunnellizzazioni o fistole possa interessare un organo.

Biopsia percutanea in vulnologia

Un altro esame diagnostico che in modo molto preciso ci aiuta nella valutazione e fisiopatologia dell’ulcera è la biopsia percutanea. Questo esame, che consiste nel prelevamento di una piccola parte di tessuto, aiuta definire correttamente una diagnosi, utile per esempio nel caso di ulcere atipiche e fornisce un esame colturale corretto, laddove il semplice tampone colturale potrebbe fornire dei falsi positivi.

Ruolo delle indagini radiologiche nella cura delle ferite

Nel caso invece di ulcere profonde e aperte, per le quali l’ecografia non può essere applicata, può essere necessario un esame radiografico.

L’indagine radiologica ci permette di visionare l’interessamento dei tessuti profondi come l’osso, per una diagnosi certa di osteomielite; permette di visionare la presenza di processi infiammatori e infettivi, ascessi, empiema, raccolte emorragiche, enfisemi.

Questo esame viene utilizzato spesso per la cura del piede diabetico e di routine per le ferite ortopediche e chirurgiche, per esempio, per diagnosticare il piede di Charcot, una rara complicanza del piede diabetico, in cui si verificano delle microfratture ossee e osteomielite, per la cui diagnosi la radiografia risulta molto importante.

Risonanza magnetica in vulnologia

La risonanza magnetica è una metodica radiologica che si basa sulla fisica dei campi magnetici e permette di visualizzare l’interno del nostro corpo senza effettuare operazioni chirurgiche o somministrare radiazioni ionizzanti (radiazioni X), come nella TAC.

L’assenza di radiazioni ionizzanti la rende particolarmente adatta anche per la ripetizione di esami a breve distanza di tempo.

La risonanza magnetica, però, non può essere eseguita in caso di paziente portatore di:

• pacemaker cardiaco
• valvole cardiache metalliche
• clip vascolari ferromagnetiche
• catetere di Swan-Ganz
• elettrodi endocorporei
• dispositivi elettromeccanici non removibili
• protesi del cristallino con punti ferromagnetici intraoculari
• corpi estranei ferromagnetici in sedi vitali o vasi sanguigni, alcuni impianti e protesi acustiche interne.

Gli effetti delle radiazioni sull'organismo sono ormai noti e noti sono anche i potenziali rischi, ma le dosi di radiazioni adoperate oggi per eseguire l'esame ed il tempo di esposizione si è ridotto significativamente rispetto agli anni passati con un vantaggio per i pazienti (World Union of Wound Healing Societies - WUWHS, Congresso di Firenze, documento di posizionamento. Gestione locale delle ulcere del piede diabetico. Wounds International, 2016).

Scintigrafia con leucociti marcati in vulnologia

Un altro esame diagnostico che può essere utile per la cura delle ferite è la scintigrafia con leucociti marcati. La scintigrafia con leucociti marcati è un esame di medicina nucleare che consiste nell’iniettare leucociti precedentemente prelevati dal paziente attraverso un prelievo di sangue che vengono “marcati” con una sostanza radioisotopa, che li rende radioattivi.

Una volta “marcati” vengono nuovamente iniettati nel circolo venoso e i leucociti raggiungono in maniera fisiologica la sede dell’organismo dov’è presente l’infezione; qui, con una macchina chiamata Gamma-camera, viene identificata la parte del corpo dove sicuramente è presente il processo fisiopatologico.

Questa metodica viene utilizzata solitamente in vulnologia per valutare la presenza di infezioni di protesi ortopediche, osteomieliti, infezioni di protesi vascolari e infezione del piede diabetico.

In alcuni casi, specie in ambito chirurgico, il medico decide di far eseguire la TAC che è un esame di secondo livello, con una quantità di radiazioni più elevata rispetto agli esami precedentemente citati.

Per una corretta valutazione dell’ulcera questi esami spesso risultano importanti al fine di poter inquadrare correttamente l’entità del danno cutaneo e sono di aiuto per le decisioni terapeutiche da intraprendere al fine di evitare errori.

A tal proposito può essere molto importante la risonanza magnetica per visionare l’interessamento d’organo di fistole o tunnellizzazioni, al fine di evitare complicanze anche gravi per il paziente quali quelle emorragiche.

Esempio: nel caso si voglia posizionare la terapia a pressione negativa su una LDP 4° stadio con presenza di tunnellizzazioni o fistole, può essere utile effettuare una risonanza magnetica che ci permette di visionare in modo preciso la ferita e lo stato dei tessuti sottostanti, per evitare complicanze emorragiche oppure applicazioni errate.