Entra nel vivo la discussione sull’Autonomia differenziata. Un tema, è bene ricordarlo, che ritroviamo nel programma elettorale della maggioranza (elezioni politiche - Accordo quadro di programma per un Governo di centrodestra) ma anche in quelli dei maggiori schieramenti politici di opposizione, seppur con alcuni distinguo. E così, in questi giorni, è stato approvato dal Consiglio dei Ministri lo schema di Disegno di Legge per l’attuazione dell’autonomia differenziata delle Regioni, un testo che da dicembre ad oggi ha visto almeno quattro versioni diverse.

L’ultima, quella approvata in CDM, non sembra aver imparato nulla dall’esperienza della Sanità: presenta rilevanti criticità sull’equità di accesso ai servizi e ai diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale con effetti diretti sull’unità del Paese.

Abbiamo realizzato una prima analisi tecnica del testo per metterla a disposizione del Parlamento, chiamato ad esprimersi sul ddl, delle altre Istituzioni e degli stakeholder. Ecco alcune delle falle più macroscopiche che abbiamo rilevato.

Le parole contano

Preliminarmente, salta agli occhi come le parole “equità, uguaglianza, disuguaglianze, controllo, verifica, coinvolgimento, partecipazione, concertazione” non siano mai citate nel testo del Ddl. Ritroviamo invece solo 1 volta la parola “unità”, 2 volte la parola “monitoraggio”, 3 volte la parola “solidarietà”.

Determinare e finanziare i Livelli Essenziali delle Prestazioni (LEP) non basta per garantire equità: la Sanità “fa scuola”

Il Ddl all’art. 1 prevede che l’attribuzione di funzioni relative alle ulteriori forme e condizioni particolari di autonomia relative a materie riferibili ai diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale è consentita subordinatamente alla determinazione dei relativi Livelli Essenziali delle Prestazioni (LEP) e dei relativi costi e fabbisogni standard.

Inoltre, l’art. 4 aggiunge che al trasferimento delle relative funzioni, con risorse umane, strumentali e finanziarie, qualora i LEP implichino nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica, si potrà procedere solo dopo l’entrata in vigore dei provvedimenti legislativi di stanziamento delle risorse finanziarie coerenti con gli obiettivi programmati di finanza pubblica.

Praticamente l’autonomia differenziata viene consentita dopo soltanto la determinazione e il finanziamento dei LEP

Non è subordinata, come invece dovrebbe essere, ad esempio:

• alla individuazione di criteri di riparto del finanziamento dei LEP che guardino all’equità e alle caratteristiche specifiche delle Regioni;
• alla definizione e all’approvazione di un Sistema di Garanzia dei LEP all’altezza, che permetta al livello centrale di verificare concretamente, tempestivamente e in modo dinamico e puntuale la loro effettiva ed equa erogazione nelle Regioni;
• alla verifica positiva della garanzia dei LEP;
• alla definizione, al finanziamento, all’approvazione e alla verifica degli standard nazionali di personale, tecnologici, organizzativi e infrastrutturali che dovranno concretamente sostenere i LEP. Se non si vuole lasciare i LEP sulla carta, i relativi standard sono ineludibili.

In sanità, dove i LEA (=Livelli Essenziali di Assistenza) sono stati introdotti già dal 2001, si è deciso di iniziare a lavorare (e c’è ancora moltissimo da fare) alla definizione di ulteriori “paletti” solo recentemente (vedi nuovi criteri di riparto del FSN, DM 70/2015, DM 77/2022, Nuovo Sistema di Garanzia dei LEA, …) e nonostante questo le disuguaglianze galoppano.

I LEP e il rischio della compatibilità con la spesa storica

La definizione dei LEP dovrebbe rappresentare un’opportunità e una maggiore garanzia per i cittadini, poiché dovrebbe comportare certezza, rafforzamento e allargamento del perimetro dei diritti esigibili nei diversi settori delle politiche pubbliche, rispetto allo status quo. Per questo, metodologicamente, sarebbe necessario partire dai nuovi diritti che si sceglie politicamente di voler garantire ai cittadini, “piegando” le politiche di bilancio verso la loro piena sostenibilità e non il contrario come invece purtroppo sembrerebbero prevedere le norme sull’autonomia differenziata.

La relazione illustrativa del Ddl afferma infatti che, per quanto riguarda la determinazione dei LEP, la Legge di Bilancio 2023 ha istituito una Cabina di Regia che dovrà provvedere alla ricognizione del quadro normativo e della spesa storica dell’ultimo triennio, sostenuta dallo Stato in ogni Regione, con successiva determinazione dei LEP, costi e fabbisogni standard. Non c’è traccia invece di una ricognizione sui bisogni essenziali e insoddisfatti dei cittadini da garantire mediante i LEP. In questo modo, di fatto, i Lep rischiano di ridursi solo ad un elenco più ordinato di ciò che già viene erogato e preferibilmente compatibile con le attuali risorse.

Un approccio che sembrerebbe diverso da quello richiamato dalla Corte dei Conti proprio durante la sua audizione (2021) sull’attuazione dell’autonomia differenziata: “… Nel rapporto tra principio dell’equilibrio del bilancio e tutela dei diritti costituzionali, la Corte costituzionale ha precisato l’ordine di priorità̀ ritenendo necessario, dapprima individuare gli interventi di attuazione dei diritti, di seguito, e di conseguenza, decidere la composizione del bilancio (sentenza n. 275 del 2016)” .

Un meccanismo pesante e rigido di approvazione e revisione dei LEP

L’art. 3 del Ddl prevede almeno 8 passaggi per arrivare alla determinazione dei LEP (senza considerare la pubblicazione in G.U.): ricognizioni normativa e spesa storica, adozione schema di Decreto, acquisizione dell’Intesa in Conferenza Unificata, parere delle Camere, valutazione del Presidente del Consiglio Dei Ministri (CDM) del contenuto dell’Intesa e del parere delle Camere, deliberazione del CDM, adozione del Decreto, finanziamento.

Un meccanismo lungo ed impegnativo, che non prevede il coinvolgimento degli stakeholders (parti sociali, associazioni di cittadini e pazienti, …) e che non individua tempistiche (certe e perentorie) di revisione dei LEP, quindi incompatibile con i tempi di evoluzione dei bisogni e dei diritti dei cittadini. Anche in questo caso la Sanità fa scuola. Guardando infatti ai nuovi LEA del 2017, questi risultano a distanza di oltre 5 anni, ancora di fatto inattuati a causa della mancata adozione del Decreto Tariffe, che viene rimpallato tra Conferenza delle Regioni e Ministeri della Salute e dell’Economia.

La verifica della garanzia dei LEP è un “optional”

L’art. 7 del Ddl prevede che la Presidenza del Consiglio dei Ministri, il Ministero dell’economia o la Regione possano (e non debbano) disporre verifiche su specifici profili o settori di attività oggetto dell’Intesa concernente l’autonomia differenziata della Regione, con riferimento alla garanzia del raggiungimento dei LEP e al loro monitoraggio.

La verifica della garanzia dei LEP è quindi solo una possibilità anziché un imperativo categorico. Il loro mancato rispetto non è considerato, all’interno del Ddl, un motivo di cessazione automatica dell’efficacia dell’Intesa sull’autonomia differenziata concessa alla Regione. Come dire, autorizzo la Regione a guidare una macchina veloce senza aver preventivamente verificato se è in grado di guidarla, e se va a sbattere, non necessariamente, ci saranno sanzioni proporzionate e nessuno le ritirerà mai la patente. A venir meno è proprio il ruolo di garanzia del livello centrale.

Si rafforzeranno le Regioni, lo Stato NO

Se da una parte si assegnano nuove competenze, responsabilità e funzioni alle Regioni dall’altra parte non è previsto alcun tipo di rafforzamento del ruolo del livello centrale di coordinamento, monitoraggio, valutazione e di garanzia del rispetto dei LEP da parte di tutte le Regioni. Il Ministero della Salute, ad esempio, senza il necessario potenziamento del suo ruolo e degli strumenti a disposizione, domani sarà ancor più debole, con buona pace dell’unitarietà del SSN.

Il ruolo marginale del Parlamento

Nonostante l’entità della partita in gioco, il ruolo del Parlamento è troppo residuale. Ha 60 giorni di tempo per esprimersi con atto di indirizzo sullo schema di intesa preliminare di autonomia differenziata, ma non è chiaro se e quanto sia vincolante per il Presidente del Consiglio nella fase di predisposizione dello schema di intesa. Anche nella fase di determinazione dei LEP il Parlamento è chiamato ad esprimere un semplice parere non vincolante per il governo.

Nessun progetto per il livellamento infrastrutturale di tutte le Regioni

Il testo del Ddl prevede che al fine di rimuovere gli squilibri economici e sociali anche nei territori delle Regioni che non concludono l’intesa sull’autonomia differenziata, lo Stato possa soltanto “promuovere”, e non anche “assicurare”, l’esercizio effettivo dei diritti civili e sociali. Ancora una volta viene diluito e depotenziato il ruolo di garanzia del livello centrale, deresponsabilizzandolo, e non vi è traccia di alcun impegno concreto per un programma straordinario di livellamento infrastrutturale delle Regioni in grado di mettere sullo stesso piano tutte le Regioni in tutti i settori delle politiche pubbliche.