Il sistema di valutazione dei sintomi di Edmonton (ESAS) rappresenta uno dei primi strumenti di valutazione multidimensionale. Questo strumento è validato da più studi ed è stato tradotto in oltre 20 lingue, con adozione e suo utilizzo sia nella pratica clinica sia nella ricerca in molti centri in tutto il mondo; nel 2021 ha raggiunto quasi 30 anni dalla sua prima validazione e sviluppo da parte di Bruera et al. In quasi 30 anni la scheda ESAS si è evoluta fino a diventare uno degli strumenti più comunemente usati per la valutazione dei sintomi in cure palliative, oncologia e non solo.

Che cos’è e com’è nata la scala multidimensionale ESAS

I pazienti con malattie avanzate hanno un'esperienza significativa al momento della diagnosi, che aumenta di intensità nel tempo. In vari studi trasversali vengono evidenziati i sintomi che sono comuni ai pazienti con cancro, quali affaticamento, dolore, anoressia, cachessia, dispnea, ansia e depressione, con un interessamento multidimensionale che impatta negativamente sulla qualità della vita e delle capacità dei pazienti, con un aumento del carico assistenziale per il caregiver.

Negli ultimi decenni la specialità delle cure palliative ha acquisito una notevole esperienza nella gestione di tali sintomi, con importanza della loro intercettazione, diagnosi, trattamento e monitoraggio nel tempo. I pazienti spesso presentano più sintomi allo stesso tempo con una ravvisata necessità di valutazione costante e continuativa nel tempo.

Il sistema di valutazione dei sintomi di Edmonton (ESAS) rappresenta uno dei primi strumenti di valutazione multidimensionale. Questo strumento è validato da più studi ed è stato tradotto in oltre 20 lingue, con adozione e suo utilizzo sia nella pratica clinica sia nella ricerca in molti centri in tutto il mondo; nel 2021 ha raggiunto quasi 30 anni dalla sua prima validazione e sviluppo da parte di Bruera et al.

La scala fu creata per la valutazione clinica della crescente instaurazione e modifica dei sintomi nei pazienti con cancro avanzato ricoverati in un'unità di cure palliative. La versione iniziale consisteva in otto item raccolti con scale analogiche visive (VAS) per il riconoscimento del dolore, l'attività, nausea, depressione, ansia, sonnolenza, appetito e sensazione di benessere. È stato aggiunto un nono item libero che potesse descrivere un sintomo meno frequente che potrebbe essere importante per un dato paziente.

Tra i 101 pazienti consecutivi ricoverati in unità di cure palliative a Edmonton, la SDS media era 410 il giorno 1 e 362 il giorno 5, con la conclusione che la scala ESAS potesse essere un metodo semplice e utile per la valutazione regolare di sofferenza provata dai pazienti nel contesto delle cure palliative.

Nel 1993 Bruera et al. - e Philip et al. in seguito - hanno valutato la validità della versione leggermente modificata che valuta i sintomi “adesso”, in cui l’item “attività” è stato sostituito con "debolezza", in uno studio che ha interessato 80 pazienti con cancro, condotto in Australia. L’ESAS ha mostrato di possedere una correlazione soddisfacente per la rilevazione del dolore.

Diversi ricercatori hanno anche esaminato la validità predittiva di ESAS, il carico di sintomi ESAS era maggiormente associato a più visite al pronto soccorso in un periodo di sette giorni e una sopravvivenza più breve. Nel corso degli anni, la parametrazione della scala ESAS si è evoluta dalle VAS a delle Scale di valutazione numerica a 11 punti (NRS) che vanno da 0 (nessun sintomo) a 10 (peggiore possibile). L’utilizzo dell’NRS ha reso più facile la compilazione della scala.

Anche le voci sono state riviste:

• "Attività" è stato sostituito con "stanchezza/affaticamento"
• "Mancanza di respiro" è stato aggiunto come elemento standard
• "Costipazione", "insonnia", "sofferenza spirituale", "difficoltà finanziarie" e molti altri sintomi sono stati proposti come elementi aggiuntivi per la valutazione globale della persona

Quando la ESAS è stata utilizzata quotidianamente, l’intervallo di tempo della valutazione è stato modificato per esaminare l'intensità media dei sintomi nelle ultime 24 ore anziché "adesso" per catturare meglio la natura fluttuante di molti sintomi. Watanabe et al. hanno condotto uno studio chiedendo a 20 pazienti la loro percezione riguardo l’utilizzo della scala ESAS, riportando che alcuni pazienti avevano difficoltà a comprendere i termini depressione, ansia, appetito, e benessere, mentre altri trovavano impegnativo distinguere tra stanchezza e sonnolenza. Questi risultati hanno portato alla proposta di un ESAS rivisto (ESAS-r) costituito da nove sintomi principali (dolore, stanchezza, nausea, depressione, ansia, sonnolenza, appetito, sensazione di benessere e mancanza di respiro) e un decimo sintomo opzionale.

In particolare, ESAS-r ha aggiunto brevi spiegazioni per la stanchezza ("mancanza di energia"), sonnolenza ("sensazione di sonnolenza"), depressione ("sentirsi triste"), ansia ("sentirsi nervoso") e benessere ("come ti senti in generale"), cambiato "appetito" in "mancanza di appetito", proseguendo inoltre anche a delle modifiche grafiche per aumentarne la leggibilità e suggerendo costipazione come decimo elemento.

Uno studio che confronta le due versioni di ESAS in 160 pazienti oncologici ha riferito che ESAS-r era più facile da capire (P ¼ 0,008) e contestualmente una percentuale maggiore di pazienti ha trovato la formulazione in ESAS-r-CS più facile da capire (44% contro 11%), preferendo inoltre l'intervallo di 24 ore in ESAS-CS rispetto alla rilevazione di solo "Adesso" in ESAS-r-CS (53% contro 21%).

L’ESAS è stato tradotto professionalmente dal Mapi Research Trust in oltre 20 lingue ed è messo a disposizione gratuitamente. Altri gruppi di ricerca hanno convalidato ulteriormente l’ESAS sia linguisticamente che psicometricamente in cinese, fiammingo, francese, Tedesco, islandese, italiano, giapponese, coreano, Portoghese, spagnolo, tailandese, turco.

Interpretazione del punteggio

L’interpretazione del punteggio è stata esaminata, da un punto di vista di interpretazione dei pazienti, il valore da 0 a 10, chiedendo in questo intervallo quale valore per essi rappresentasse nessuna presenza di sintomi, lieve presenza, moderata o grave. In uno studio prospettico che ha arruolato circa 400 pazienti affetti da cancro, Selby et al. hanno riportato che 7 era il limite ottimale per dolore intenso, depressione, ansia, sonnolenza, appetito e benessere, 8 era il cut-off ottimale per grave affaticamento e 6 era il cut-off ottimale per la dispnea.

Oldenmenger ha condotto una revisione sistematica dei cutoff per la scala ESAS con utilizzo delle NRS. Tra 18 studi, i limiti per un'intensità moderata dei sintomi erano generalmente tra 4 e 5 e per i sintomi gravi il valore dichiarato variava tra 7 e 8,40. Uno studio recente ha rilevato cut-off simili per sintomi moderati (cioè 3e4) e gravi (cioè, 5e7). Per la versione giapponese di ESAS-r, i punteggi ESAS di 0, 1e3, 4e6 e 7e10 sono rispettivamente considerati come nessun sintomo, sintomi lievi, moderati e grave nella pratica clinica, sebbene possano esserci variazioni significative nel modo in cui il singolo paziente interpreta i punteggi.

Differenza minima di importanza clinica

Per Differenza minima di importanza clinica si intende il cambiamento di un punto all’interno dei singoli item della scala. La variazione di un punto è risultata essere il limite ottimale sia per il miglioramento che per il deterioramento per tutti i 10 sintomi utilizzando un approccio sensibilità-specificità. Da allora, l’ESAS ha subito modifiche significative, sebbene la maggior parte delle versioni della ESAS ne mantenga sei dimensioni fisiche (dolore, stanchezza, nausea, sonnolenza, appetito, e mancanza di respiro), due emotive (depressione e ansia) e un elemento globale (benessere).

La capacità della scala ESAS di quantificare più sintomi ha rivoluzionato in modo efficiente e sistematico valutazione dei sintomi nella pratica clinica e nella ricerca, con conseguente sua adozione diffusa. ESAS è attualmente utilizzata per lo screening dei sintomi e monitoraggio in diversi contesti di cure palliative, nelle degenze, ambulatoriali e nell’assistenza domiciliare.

La scala ESAS è utilizzata in oncologia medica, oncologia radiologica, chirurgia oncologica, e finanche in ginecologia oncologica. Al di fuori dell'oncologia, la ESAS è stata adottata anche per la valutazione dei sintomi nei pazienti con patologia croniche, come le malattie renali, l’insufficienza cardiaca, in pneumologia, malattie epatiche e nella gestione dell’anemia falciforme.

Applicazioni cliniche della scala ESAS

Un sondaggio sulla soddisfazione che ha coinvolto 3660 pazienti in Ontario, riporta che la il 92% di essi era d'accordo sul confermare la compilazione dell'ESAS fosse importante poiché ha aiutato l’organizzazione dell’assistenza sanitaria del team in quanto facilitava e evidenziava la presenza dei loro sintomi e con quale gravità essi si presentassero, mentre in una survey di 40 medici di un unico centro a Ottawa, gli intervistati hanno trovato la ESAS utile e dichiarano che sarebbe opportuno compilarla ad ogni visita.

La stessa veniva percepita dal 67% dei medici e dall’85% degli infermieri, come un utile punto di partenza per valutare i sintomi dei pazienti, in un sondaggio condotto su 2806 professionisti di oncologia in Ontario (tasso di risposta 38%). La scala di valutazione ESAS può essere somministrata in qualsiasi momento della visita clinica per valutare i cambiamenti dei sintomi, evidenziandone la natura fluttuante dell'intensità, correlata alla traiettoria della malattia, all'efficacia di strategie di gestione dei sintomi e variazioni in espressione dei sintomi.

Applicazioni di ricerca e sviluppi futuri

Cummings et al. hanno condotto un'analisi bibliometrica di ESAS tra il 1991 e il 2006 e hanno documentato la rapida diffusione di questo strumento nella letteratura globale, in particolare in riviste specializzate di medicina generale e oncologia. L’utilizzo della ESAS ha contribuito a far progredire molteplici aspetti di ricerca della traiettoria dei sintomi, divisi per cluster e la messa in atto di interventi per la gestione dei sintomi.

Seow et al. hanno documentato l'intensità di nove Sintomi ESAS negli ultimi sei mesi di vita. Fatica, appetito, sonnolenza, mancanza di respiro e benessere risultano peggiorare nel tempo, mentre nausea, depressione, ansia e dolore restano per lo più stabili.

La valutazione di più sintomi allo stesso tempo ha permesso ai ricercatori di ottenere informazioni sui cluster di sintomi (ad esempio, la dispnea può peggiorare l'ansia e viceversa). Disagio spirituale, depressione e ansia sono risultati essere importanti modulatori di espressione dei sintomi. Queste intuizioni sui modulatori dei sintomi hanno implicazioni sostanziali per la loro gestione.

Ad esempio, un paziente con dolore intenso, grave depressione e angoscia spirituale imporrebbe una gestione interdisciplinare concorrente piuttosto delle sue preoccupazioni emotive e spirituali rispetto all'aumento continuo delle dosi di oppioidi, potendosi focalizzare sulla risoluzione di un sintomo che ha maggior impatto sugli altri. In uno studio controllato randomizzato in doppio cieco, sull’efficacia dell’utilizzo di desametasone per l'affaticamento correlato al cancro, l’item dispnea della scheda ESAS ha mostrato una tendenza verso il miglioramento.

In uno studio randomizzato, condotto in cieco, Zimmermann et al. hanno scoperto che l’inizio tempestivo delle cure palliative era associato al miglioramento dei sintomi, mentre Bakitas et al. hanno anche esaminato l'effetto di un intervento palliativo guidato da un infermiere, sebbene esistesse un miglioramento della qualità della vita e della depressione, il totale ESAS non cambiava in modo significativo.

Poiché la scheda ESAS continua ad essere utilizzata da un numero crescente di cliniche, ospedali, giurisdizioni e Paesi, più gruppi di ricercatori stanno esaminando attivamente come può essere applicata nelle cartelle cliniche elettroniche, come anche l'uso di obiettivi personalizzati per la gestione dei sintomi per meglio comprendere la valutazione degli stessi, come ad esempio la creazione di grafici per studiarne meglio la fluttuazione nelle ripetute e varie rilevazioni.

L'acquisizione elettronica dei dati presenta alcuni vantaggi, compresa la riduzione dei dati mancanti durante il processo di immissione degli stessi, la maggior facilità di completare i questionari a domicilio, la possibilità di test adattivi computerizzati, rapido accesso ai dati riducendo al minimo la necessità di immissione dei dati manualmente, visualizzazione e punteggio immediati e capacità di incorporare allarmi paziente e trigger automatici.

Tuttavia, ci sono alcune barriere all’implementazione, compreso il costo iniziale di costruzione di un sistema per l'immissione dei dati, l'archiviazione, la visualizzazione, l'integrazione e protezione e l'onere finanziario per il mantenimento e aggiornamento software, mancanza di familiarità con l'interfaccia elettronica da parte di alcuni pazienti e operatori sanitari, la formazione richiesta, la necessità di affrontare problemi di sicurezza della privacy e la necessità di costruire un sistema che possa essere incorporati nel flusso di lavoro clinico.

L’utilizzo della scheda ESAS può rendere più facilmente attivabili specifiche azioni cliniche, come il rinvio a un team di cure palliative. La Commissione dell'American College of Surgeons on Cancer, ad esempio, impone lo screening dei sintomi e del discomfort come a criterio obbligatorio per l'accreditamento proponendo proprio la scheda ESAS per raggiungere tale traguardo.

Nella compilazione della scheda self-reported occorre ricordare che gli obiettivi devono essere personalizzati, a partire dalla rilevazione dei sintomi. Sebbene 0, 1 e 3, 4 e 6 e 7 e 10 punti su una scala di 0 e 10 generalmente corrispondono a nessuno, lieve, moderato e grave carico di sintomi, vi è una variazione significativa nel modo in cui ogni paziente interpreta la scala.

Per esempio, un paziente può considerare un punteggio del dolore di 6/10 come agonizzante, mentre un altro potrebbe considerare questo valore come la sua baseline, mostrando di essere a suo agio. Inoltre, un cambiamento in un punto “n” di un item della scheda ESAS può o non può essere rappresentativo di un significativo cambiamento per il singolo paziente. Occorre per cui dare spazio alla narrazione del paziente, chiedendo ad esempio: Usando una Scala da 0 a 10, a quale livello di (sintomo specifico) ti sentiresti a tuo agio? in modo da dare possibilità ai medici e agli infermieri di oncologia e cure palliative di apprezzare meglio come ogni paziente interpreti l'NRS, contemporaneamente alla individuazione di un obiettivo di trattamento individualizzato.

In quasi 30 anni la scheda ESAS si è evoluta fino a diventare uno degli strumenti più comunemente usati per la valutazione dei sintomi in cure palliative, oncologia e oltre. La scala ESAS è stata validata psicometricamente, tradotta in più lingue ed è disponibile gratuitamente. Consente una valutazione rapida e pragmatica di molteplici sintomi contemporaneamente e un suo utilizzo più facilitato e maggiormente impattante potrà essere dato da un corretto inserimento nelle cartelle cliniche mediche e infermieristiche elettroniche.

Articolo a cura di:

• Luigi Apuzzo MSC RN Hospice Oncologico Carlo Chenis ASL Roma 4 Civitavecchia
• Maddalena Iodice MSC RN MID, Ginecologia e Ostetricia Ospedale San Paolo, ASL Roma 4, Civitavecchia