Per scintigrafia polmonare si intende una procedura diagnostica effettuata nell’ambito della medicina nucleare per ricercare possibili anomalie nel rapporto ventilazione/perfusione, ovvero nella ventilazione o nella circolazione polmonare. Esistono due tipologie di questo esame: la scintigrafia polmonare perfusoria e la scintigrafia polmonare ventilatoria.

Indicazioni alla scintigrafia polmonare

Questo esame viene solitamente effettuato al fine di verificare la presenza di anomalie del flusso del sangue all’interno dei polmoni, come nel caso della tromboembolia polmonare. Sebbene il gold standard per questa patologia sia oggi l’angio TAC, si può ricorrere alla scintigrafia in tutte quelle circostanze in cui l’utilizzo del mezzo di contrasto sarebbe non raccomandato.

Altra indicazione all’uso della scintigrafia al posto dell’angio TAC è la gravidanza in atto, in quanto la dose di radiazioni a cui questa espone il nascituro è minore. La scintigrafia perfusoria è utilizzata anche nella valutazione della distribuzione del flusso ematico fra i due polmoni, ad esempio in previsione di una pneumectomia.

La scintigrafia polmonare può essere inoltre eseguita in presenza di alterazioni della ventilazione a causa di patologie polmonari come la BPCO o di una polmonite, come analisi della funzionalità polmonare pre e post-lobectomia.

Scintigrafia polmonare perfusoria

La scintigrafia polmonare perfusoria viene eseguita iniettando per via endovenosa dei macroaggregati di albumina marcati con Tecnezio 99 metastabile (99mTc). Avendo questi macroaggregati un diametro che varia da 5 a 90 micron, una volta giunti livello dei capillari polmonari si fermano. Successivamente, l’acquisizione delle immagini con una gamma camera permette quindi di localizzare la posizione e la quantità di queste particelle, che riflette la pervietà dei vasi polmonari a monte della loro posizione.

In riferimento alla metodologia di somministrazione, l’iniezione va di norma eseguita previa agitazione della siringa al fine di mantenere le particelle disaggregate. Il paziente, inoltre, deve possibilmente essere in posizione eretta per visualizzare la fisiologica variazione dall’apice alla base della perfusione polmonare; se l’iniezione è fatta a paziente in clinostatismo, va tenuto conto che questa variazione sarà invece antero-posteriore.

La velocità di infusione deve essere lenta e la stessa deve preferibilmente essere effettuata senza usare cateteri alle cui pareti potrebbero aderire i macroaggregati. Inoltre, andrebbe evitata la formazione di coaguli di sangue all’interno della siringa in quanto se questi inglobassero i macroaggregati marcati potrebbero portare a disomogeneità artefattuali nell’immagine.

Particolare attenzione va poi posta al numero di particelle da somministrare al paziente, specie nei casi dove sia presente ipertensione polmonare grave o shunt fra il circolo destro e quello sinistro. Nel caso dell’ipertensione polmonare primitiva, il diminuito diametro dei vasi polmonari presente in questa patologia porta i macroaggregati ad embolizzare vasi più a monte, con conseguente maggior embolismo del circolo polmonare complessivo che può anche porre a rischio la vita del paziente.

Nel secondo caso le particelle potrebbero andare ad embolizzare capillari sistemici provocando micro eventi ischemici. In condizioni normali, invece, il numero di particelle iniettato non provoca alterazioni emodinamicamente significative in quanto queste occludono solo lo 0,1% dei capillari polmonari. Inoltre, i macroaggregati sono distrutti spontaneamente dopo poco la somministrazione dall’organismo stesso, ripristinando la permeabilità dei capillari occlusi.

In riferimento all’acquisizione delle immagini, questo processo può essere eseguito sia con tecnica SPECT, sia mediante plurime acquisizioni planari (solitamente anteriore, posteriore, laterali destra e sinistra ed oblique posteriori destra e sinistra). Le proiezioni oblique posteriori sono particolarmente utili per discriminare le porzioni postero e latero-basali dei 2 polmoni senza artefatti da sovrapposizione.

La valutazione e analisi di questa metodica avviene per mezzo di immagini le cui variazioni cromatiche sono proporzionali alla radioattività: in questo modo la scintigrafia polmonare perfusoria fornisce la rappresentazione visiva della distribuzione regionale del flusso ematico polmonare al momento dell’iniezione del radiofarmaco.

Questa indagine è priva di significativi effetti collaterali e risulta ben tollerata anche in pazienti affetti da gravi malattie polmonari o cardiache. Inoltre, la dose di radiazioni assorbita dai polmoni è bassa e la dose di radiazioni assorbita dalle gonadi e dal corpo intero è molto bassa.

Scintigrafia polmonare ventilatoria

La ventilazione polmonare è più difficile da analizzare rispetto alla perfusione per 2 principali motivi:

1. Il flusso di aria non è unidirezionale, al contrario di quello sanguigno
2. Il movimento dell’aria avviene sia per trasporto di massa (ventilazione convettiva) sia per diffusione (ventilazione diffusiva, tipica delle porzioni distali dell’albero bronchiale e degli spazi alveolari)

Al fine di valutare la ventilazione polmonare, i radiofarmaci utilizzabili in questa metodica possono essere dei gas oppure degli aerosol. Mentre i primi si distribuiscono nel polmone come l’aria inspirata sfruttando entrambi i processi, i secondi diffondono quasi del tutto per convezione tendendo a depositarsi nelle vie aeree distali in quanto più pesanti dell’aria, oltre che lungo le pareti delle alte vie respiratorie.

L’esame e la sua analisi si basano sul fatto che le alterazioni del diametro delle vie aeree sono in grado di alterare la distribuzione delle particelle. Ad esempio, nella bronchite asmatica è presente una riduzione di calibro delle vie aeree prossimali, con conseguente aumentato deposito "centrale" per aumento della componente da impatto. Viceversa, una riduzione di calibro delle vie aeree distali (come avviene nella bronchite cronica per la presenza di depositi flogistici o nell’enfisema per distruzione dei bronchioli respiratori) porterà a una maggiore sedimentazione più distalmente, con pattern scintigrafici disomogenei o "a macchie".

Questa indagine è del tutto scevra di rischi per il paziente, in quanto per eseguirla è sufficiente che il paziente respiri all’interno di una mascherina. Inoltre, i radiofarmaci, a seconda della loro natura chimico-fisica, vengono eliminati con l’espirazione, per escrezione renale o per trasporto mucociliare fino all’apparato gastroenterico.

La dose di radiazioni assorbita dai polmoni è bassa, mentre la dose di radiazioni assorbita dalle gonadi e dal corpo intero è molto bassa.