La cartella infermieristica è considerato uno strumento informativo utile per progettare, gestire, valutare, l’intervento assistenziale, nonché per comunicare tra gli operatori e per documentare ma soprattutto per garantire la migliore assistenza alle persone assistite”. Una definizione dettata da Renzo Zanotti, un’eccellenza nel mondo dell’infermieristica.

La cartella infermieristica è la dimostrazione concreta dell’agire quotidiano

La documentazione infermieristica rappresenta la memoria storica dell’agire infermieristico, specchio della credibilità professionale, parametro di misurazione della crescita professionale e del processo assistenziale. E’ senz’altro utile a comprovare ciò che è stato fatto, a garantire trasparenza e continuità assistenziale. Nel comune pronunciamento giurisprudenziale, ciò che non è scritto è dato per non fatto. La corretta tenuta della documentazione è un preciso dovere etico, giuridico e professionale.
Nell’attuale contesto la cartella infermieristica differisce notevolmente tra i vari contesti lavorativi godendo di gravi disomogeneità con una netta prevalenza di elementi negativi. Infatti tutt’oggi emerge una scarsa o inesistente progettualità che è sinonimo di scarsa coscienza professionale, ignorando il concetto di responsabilità professionale e restando profondamente degli esecutori.

Si passa da un estremo all’altro: mentre in alcuni contesti la cartella infermieristica (per di più informatizzata) gode della massima stima dal team di lavoro, in alcuni reparti è chiamata ancora con il suo nome arcaico ossia “quaderno delle consegne”. Purtroppo nelle cartelle infermieristiche, ancora non informatizzate, o nelle “consegne” sono spesso presenti calligrafie di difficile comprensione, termini, abbreviazioni, parole da sottoporre a interpretazione, firme o sigle difficilmente riconducibili all’autore. Le cancellature indiscriminate non mancano così come la difficoltà nel ricostruire il percorso clinico. La conclusione? Una scarsa leggibilità globale.

Ecco cosa emerge da un’attenta analisi normativa:

• D.P.R. 384, 28 novembre 1990: “…deve attivarsi un modello di assistenza infermieristica che, nel quadro della valorizzazione della specifica professionalità, consenta, anche attraverso l’adozione della cartella infermieristica, un progressivo miglioramento delle prestazioni al cittadino…” (art. 57, lettera D).
•  D.P.R. 384, 28 novembre 1990: “…l’adozione della cartella infermieristica è da considerarsi quale parametro per la valutazione della qualità dell’assistenza infermieristica…”  (art. 135).
• D.P.R. 225, 14 marzo 1974:“…registrazione su apposito diario delle prescrizioni mediche, delle consegne e delle osservazioni eseguite durante il servizio…”.(art. 1, comma 1, lettera B).
• Legge 42/1999:“…Il campo proprio di attività e di responsabilità delle professioni sanitarie di cui all’articolo 6, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni e integrazioni, è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base nonché degli specifici codici deontologici, fatte salve le competenze previste per le professioni mediche e per le altre professioni del ruolo sanitario…”. (art. 1, comma 2).
• Legge 251, 10 agosto 2000:“Gli operatori delle professioni sanitarie dell’area delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell’assistenza”. (art. 1, comma 1).
• D.M. 739, 14 settembre 1994“…responsabile dell’assistenza generale infermieristica”. (art. 1, comma 1).”L’assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale, educativa. Le principali funzioni sono la prevenzione delle malattie, l’assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e l’educazione sanitaria”. (art. 1, comma 2).“L’infermiere partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività; identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi; pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico”. (art. 1, comma 3, lettere a-b-c).

Dall’analisi normativa emergono importanti riferimenti diretti e indiretti sul tema. Invece nel codice deontologico:

• 4.7“L’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche attraverso l’efficace gestione di strumenti informativi”;
• 4.2“… valuta con la stessa i bisogni assistenziali …”
• 4.3“… coinvolge nel piano di cura …”
• 4.4 influenza del progetto diagnostico terapeutico“… sul piano di assistenza …”
• 4.5“… garantisce le informazioni relative al piano di assistenza …”

Espressione dell’autonomia professionale

E quindi ancora una volta emerge la necessità e l’obbligo di una documentazione adeguata. Inoltre nella giurisprudenza la documentazione serve all’infermiere per “…documentare fatti inerenti all’attività da lui svolta e alla regolarità delle operazioni amministrative alle quali egli è addetto…”(Cassazione, V sez., 25 settembre 1980). Il fatto viene ricostruito“…dalla cartella clinica, sebbene gravemente lacunosa, dal libro delle consegne del personale paramedico, più puntuale e ampiamente attendibile secondo il parere dello stesso CT (Consulente tecnico) del PM (Pubblico ministero)…”. (Pretura di Firenze, sentenzan. 893 del09/03/1994 ). Quindi sia la documentazione medica sia la documentazione infermieristica hanno lo stesso valore legale.

Il requisito sostanziale nella compilazione della cartella infermieristica è la veridicità ossia l’esatta corrispondenza fra realtà osservata, percepita e ascoltata e quanto scritto. Le ipotesi di reato in cui si potrebbe incorrere sono la falsità ideologica in atto pubblico ossia riportare dati non veri o non attinenti alla realtà e la falsità materiale in atto pubblico ossia alterare quanto già scritto in precedenza (cancellature selvagge). L’applicazione pratica dei requisiti sostanziali è fondamentale affinché la cartella infermieristica diventi sempre più uno strumento di prestigio. A seguire le indicazioni da rispettare per una giusta compilazione:

• Riportare sempre data e ora delle annotazioni e rilevazioni.
• Scrivere in maniera chiara.
• Se costretti a posticipare le annotazioni, evidenziare l’orario dei diversi momenti.
• Firma leggibile (sigle depositate)
• Non costringere a interpretazioni.
• Le cancellature sono ammesse ma non bisogna coprire totalmente quanto scritto e quindi scrivere la correzione di seguito. Le correzioni effettuate in momenti successivi devono riportare chiaramente a cosa si riferiscono e perché sono state effettuate.
• Allegare legenda degli acronimi utilizzati.
• Allegare protocolli e procedure utilizzati.
• Niente deve essere considerato superfluo o irrilevante.
• Evitare annotazioni ridondanti (non scrivere tanto per riempire gli spazi).
• Non sostituirsi ad altri (rispetto degli ambiti di competenza).

L’augurio è che tutti i “dottori in infermieristica” rispettino nel proprio interesse la compilazione della cartella infermieristica, strumento essenziale per la futura crescita della professione.