In Italia, il medico specializzato in medicina generale è un libero professionista legato al sistema sanitario nazionale da un rapporto giuridico di parasubordinazione.

Il ruolo dell’infermiere negli ambulatori di medicina generale di gruppo

Nella convenzione attualmente in vigore, sono indicati gli ambiti di azione del medico di base. In sintesi, si demandano al medico convenzionato compiti di medicina preventiva individuale, diagnosi, cura, riabilitazione ed educazione sanitaria, intesi come un’insieme unitario quantificante l’atto professionale. Il medico di medicina generale partecipa, inoltre, alle procedure di verifica della qualità delle prestazioni, alla individuazione e al perseguimento degli obiettivi del distretto e alla elaborazione di linee guida volte anche all’ottimizzazione dell’uso delle risorse.

Oltre ai medici di base, numerosamente più rappresentati, concorrono alle cure primarie nel territorio altri medici convenzionati quali i pediatri di base e gli specialisti ambulatoriali interni. In questo ambito normativo, in Italia si è sviluppata la volontà dei medici di medicina generale di lavorare insieme con pari diritti, dignità e doveri per il miglioramento dell’assistenza unendosi in aggregazioni funzionali territoriali, Aft.

Una forma di Aft è la medicina di gruppo introdotta con l’articolo 40 del decreto del presidente della Repubblica numero 484 del 22 luglio 1996, e promossa dai successivi accordi nazionali per la medicina generale e dagli accordi integrativi regionali. I medici iscritti nei registri del sistema sanitario nazionale possono concordare tra di loro per realizzare forme di lavoro di gruppo sulla base di un regolamento ispirato a definiti principi e criteri organizzativi enunciati nella convenzione.

La medicina di gruppo è un modello organizzativo che si è sviluppato con il fine di conseguire un più elevato livello delle prestazioni e per facilitare il rapporto tra cittadino e medico, anche attraverso lo snellimento delle procedure di accesso ai diversi servizi offerti dalla Asl. Ciò che differenzia la medicina di gruppo dal singolo medico è la possibilità di confronto nella routine quotidiana con altri professionisti, come avviene in ospedale, che può rappresentare un forte stimolo culturale al miglioramento dell’assistenza.

L’associazione in gruppo inserisce la possibilità di incrementare l’offerta al cittadino, con la presenza di una segreteria e di personale infermieristico per prestazioni di base. Il lavoro di gruppo offre una più ampia reperibilità e accessibilità del servizio di medicina generale, consentendo ai pazienti di poter ricorrere a un altro medico conosciuto quando il proprio non è disponibile, nel rispetto del rapporto di fiducia medico-paziente.

Ma nella realtà pratica, a cosa e a chi è utile la medicina di gruppo? La medicina associativa viene incontro alle esigenze dei medici motivati a uscire dallo stato di isolamento in cui operano e alle necessità del paziente, offrendo maggiori opportunità sul piano delle erogazione delle prestazioni; riduce, inoltre, il ricorso al ricovero ospedaliero, gli accessi impropri al pronto soccorso e, quindi, le spese per la diagnostica e la farmaceutica; ciò mostra come questa forma di aggregazione organizzativa garantisca una notevole utilità alle tre componenti della sanità: assistito, medico e servizio sanitario nazionale.

A Perugia, la medicina di gruppo prevede sia la presenza di due segretarie sia quella di due infermiere per rispondere al meglio alle esigenze dei cittadini che vi affluiscono. Con la cronicizzazione delle patologie infatti, si è resa sempre più necessaria una prolungata assistenza sociale e sanitaria e quindi i medici dello studio si sono posti, insieme alle infermiere, l’obiettivo di fornire sostegno alle persone nella gestione della patologia, garantendo una buona qualità della vita.

L’assistenza infermieristica nel territorio consiste, quindi, nel garantire una continuità assistenziale in collaborazione con il medico di medicina generale e con la famiglia dell’assistito, permettendo una maggiore compliance dei pazienti ponendoli al centro dell’organizzazione sanitaria. Nell’ambito della medicina di gruppo, per gli infermieri sono necessarie capacità di adattamento ad una situazione diversa dal punto di vista di richieste e di prestazioni da fornire e di maggiore autonomia e responsabilità rispetto alla struttura gerarchica degli ospedali.

All’interno dello studio, vi è una precisa suddivisione dei compiti in virtù delle proprie competenze: mentre la segretaria si occupa maggiormente dell’aspetto burocratico e gestionale degli ambulatori, l’infermiere ha il ruolo di collaborare con il medico nella gestione e programmazione dell’assistenza.

A Perugia, le attività svolte dal personale infermieristico si possono dividere nei seguenti ambiti: prestazioni ambulatoriali; gestione integrata del progetto diabete; gestione integrata degli utenti in terapia Tao; campagna vaccinale antinfluenzale. Come si può immaginare il ruolo principale dell’infermiere all’interno dell’ambulatorio è eseguire prestazioni sanitarie. Viene eseguita, su richiesta del medico curante, terapia iniettiva estemporanea (ad esempio: somministrazione intramuscolare di antidolorifici, antibiotici, cortisonici ecc …) e terapia iniettiva a lungo termine e/o periodica (per esempio: somministrazione sottocutanea di eparina, somministrazione intramuscolare di vitamina B, ecc). Vengono, inoltre, effettuate medicazioni sterili e non con eventuale rimozione di punti di sutura. L’infermiere ha il compito di rilevare periodicamente la pressione arteriosa e i parametri vitali, in regime ambulatoriale, in particolar modo a persone affette da ipertensione arteriosa e diabete mellito.

I medici hanno aderito a un progetto promosso dalla Azienda sanitaria locale di Perugia per seguire in follow-up le persone che presentano diabete mellito di tipo II in discreto compenso. Sono inserite nel progetto circa 30 persone. Gli utenti vengono contattati ogni sei mesi per valutare lo stato della patologia prendendo visione, insieme all’infermiere, degli esiti degli esami ematici, dell’ecocolordoppler dei tronchi sovraortici, del fondo oculare e del referto elettrocardiografico; vengono, inoltre, rilevati i parametri vitali, il peso e la circonferenza addominale e ispezionati i piedi, per valutare eventuali lesioni complicate dalla patologia. Si aggiorna, quindi, la cartella clinica e la terapia in accordo con il medico curante, dopo aver preso visione anche del diario glicemico del paziente.

All’interno dell’ambulatorio di medicina di gruppo di Perugia è presente un medico che gestisce il controllo periodico di alcuni pazienti in terapia con anticoagulanti orali, Tao, in accordo con l’Azienda sanitaria locale. Gli utenti seguiti sono circa dieci, di cui tre seguite in follow-up a domicilio. L’infermiere settimanalmente scarica dal gestionale online i nominativi delle persone che devono effettuare il controllo ed esegue i prelievi capillari utilizzando un Coagucheck che fornisce in pochi secondi il valore di Inr relativo. Registrati i risultati, l’infermiere fornisce i dati al medico responsabile che stabilisce il ritmo posologico della terapia e il successivo controllo dell’esame. Viene quindi rilasciato al paziente uno schema che, giorno per giorno, mostra la quantità di terapia da assumere. In ultimo, non certo per importanza, viene effettuata la campagna vaccinale come da accordi con la Asl di riferimento.

I medici del gruppo ritirano, presso la struttura di rifermento, i vaccini antinfluenzali nel periodo immediatamente precedente all’avvio della campagna nazionale. In questa fase entrano in gioco tutte le figure dell’ambulatorio: la segretaria ha il compito di scaricare le liste delle persone a cui è maggiormente consigliata l’effettuazione del vaccino (persone oltre i 65 anni, persone affette da patologie croniche e persone esposte professionalmente), in seguito il medico identifica con l’infermiere quale vaccino sia più idoneo ad ogni singolo assistito della lista, tenendo conto delle eventuali patologie presenti e dell’età dell’assistito (per esempio per le persone in trattamento con anticoagulanti è sconsigliata la somministrazione del vaccino classico, viene utilizzata una siringa che presenta un ago più sottile per evitare complicanze quali l’eccessivo sanguinamento locale) e, infine, seguendo un ordine di prenotazione, l’infermiere somministra i vaccini in presenza di un medico, registrando l’esecuzione della vaccinazione nel portale online.

L’infermiere in questa fase ha un ruolo cruciale di mediazione tra il medico e l’assistito per far conoscere i vantaggi e i benefici che si hanno nell’effettuare la vaccinazione annuale antinfluenzale e, inoltre, nel ricordare l’inizio della nuova campagna vaccinale antipneumococcica riservata in particolare a chi presenta patologie respiratorie croniche e ai 65enni. Viene fornita la possibilità anche a chi non ha diritto ad avere la vaccinazione gratuita di poter usufruire del servizio infermieristico per la somministrazione dello stesso previo acquisto del vaccino.

L’infermiere, nell’ambito territoriale, utilizza sistemi informatici per poter svolgere la sua attività: nel particolare, nel mio ambulatorio sono in uso due software gestionali in cui sono inserite le cartelle cliniche informatizzate degli assistiti che sono in completa condivisione con i medici della medicina di gruppo, oltre a un programma per l’invio dei dati al server regionale relativi alla gestione integrata degli assistiti con diabete mellito e in terapia con anticoagulanti orali.

La figura infermieristica all’interno di ambulatorio di medicina generale di gruppo è fondamentale per fornire una più completa continuità assistenziale. In un team multidisciplinare e integrato è, quindi, possibile creare l’occasione per essere il primo contatto con il cittadino-paziente per attuare un progetto di promozione della salute (in ambito di prevenzione primaria e secondaria), attuando un modello di assistenza volto a rinforzare le abilità della persona, non solo a rispondere ai suoi bisogni. Per far sì che la struttura operi al meglio e agisca con questi obiettivi, deve essere presente un forte approccio collaborativo e costruttivo tra i membri dello staff.

Fabiana Cigniani, infermiera