L'Infermiere, al di là del fatto che lavori in strutture pubbliche, in ambito privato o in regime di libera professione, deve essere sempre e comunque un professionista della salute valido, esperto e preparato. Nella sua azione assistenziale quotidiana deve adattarsi a tutte le esigenze di salute dell'utente che chiede aiuto, della sua famiglia e/o del suo care-giver.

Assistere un paziente in ambito domiciliare non è facile, soprattutto se il paziente è incosciente, allettato ed è portatore di PEG, catetere vescicale, stomie urologiche/intestinali, tracheostomia o lesioni cutanee.

In questo servizio parleremo dell'intervento tipico di un Infermiere Libero Professionista su una paziente di 25 anni, che qui chiameremo fittiziamente Alessia, sopravvissuta ad un sinistro stradale e risvegliatasi dal coma a distanza di due mesi (era ricoverata in una Terapia Intensiva). Dopo un lungo periodo di ricovero e di riabilitazione presso una Unità di riabilitazione intensiva la protagonista della nostra storia è oggi gestita a casa dai genitori con l'apporto dei servizi di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI).

Essendo l'intervento dell'ADI limitato per motivi economici dell'Azienda Sanitaria Locale, i genitori hanno deciso di farla seguire quotidianamente da un Infermiere in regime di libera professione. Si chiama Luca, 37 anni, 16 passati lavorando esclusivamente con P.IVA e con un'esperienza da vendere nel settore. Lo abbiamo ascoltato e con lui ci siamo intrattenuti sulle problematiche riscontrate durante la sua azione assistenziale.

Non è facile assistere un paziente complesso a domicilio

Luca ci spiega il perché. Per prima cosa, operare a casa non è come lavorare in un centro di cure, questo è ovvio. Davanti a te non c'è solo il paziente, ma tutto il suo sistema familiare, i suoi affetti, i suoi ricordi, il suo essere/esistere prima dell'incidente. A casa ci sono le foto, i filmati, i libri di scuola, i romanzi che leggeva l'assistito, i pupazzi, i giocattoli, i vestiti, le sigarette, i regali degli amici e del fidanzato, l'i-pad, il computer, il cellulare, gli occhiali, le scarpe, le ciabatte. A casa ci sono gli odori degli armadi, quelli della cucina, le coccole del cane, l'affetto di mamma e papà, i pianti della nonna, le dicerie dei vicini. A casa c'è il medico di famiglia, il collega dell'ADI, la cugina psicologa, l'amico che crede di sapere ogni cosa del tuo assistito. Tutto è più complesso e l'Infermiere deve tener conto di tantissimi aspetti prima di intraprendere la sua azione assistenziale.

L'esempio della tracheostomia

Un esempio lampante, ci spiega Luca, è quello della gestione della tracheostomia. In una struttura ospedaliera la esegui in assenza dei familiari, che vengono invitati a lasciare la stanza del ricoverato fino alla conclusione dell'azione assistenziale. In casa è tutto diverso, i genitori e spesso anche la nonna, come nel caso di Alessia, ti osserva, ti tampinano, hanno paura che tu faccia male alla paziente, che lei capisca quello che stiamo per fare, che pianga, che sia a disagio. Anche per questo occorre essere sempre professionali e seguire sempre le stesse procedure:

1. prima di ogni cosa occorre informare la paziente su quello che si andrà a fare e dotarsi di un aspiratore endo-tracheale e di cannule d'aspirazione del giusto calibro (nel caso di necessità);
2. è utile tener già pronti e sistemati tutti i materiali occorrenti per l'intervento di igiene e disinfezione della stomia tracheale (e una eventuale scorta in caso di bisogno);
3. occorre preparare la paziente e posizionarla in maniera tale da poter operare liberamente e crearle il massimo del confort;
4. occorre controllare la frequenza respiratoria (FR), il ritmo e la profondità del respiro, la saturazione d'ossigeno, la presenza di rumori espiratori ed inspiratori, il movimento di aria (cumuli densi di muco per esempio potrebbero dar vita ad una compromissione degli scambi gassosi); in pratica occorre sincerarsi della perfetta pervietà delle vie aeree;
5. occorre verificare la quantità e qualità delle secrezioni (il colore e l'odore per esempio, che potrebbero darci indicazioni su sanguinamenti non preventivati, infezioni e necessità di aspirare l'assistito);
6. bisogna controllare se il paziente è agitato o ansioso (in moda da escludere dolore, ipossia, stress delle vie aeree);
7. occorre che l'Infermiere valuti la comprensione della procedura e delle sue finalità da parte dell'assistito; nel caso di Alessia, che è in condizioni di coma vigile, è per piuttosto difficile;
8. 8controllare, una volta rimosse garze e/o metalline, lo stato dell'area peristomale (arrossamento, gonfiore, drenaggio e integrità della cute).

Quale materiale utilizzare?

Il materiale è sempre lo stesso ed i principi di igiene e di sterilità da adottare sono sempre gli stessi. L'Infermiere Libero Professionista che assiste un paziente tracheostomizzato a casa non può fare a meno di:

1. guanti monouso senza lattice (per evitare allergie e il deposito involontario di polveri);
2. guanti sterili senza lattice;
3. controcannula del giusto diametro (se necessaria e se disponibile);
4. scovolino sterile per tracheostomie;
5. fascia reggi-cannula (dotata di chiusura con velcro);
6. gel igienizzante per le mani, soluzione disinfettante concentrata (perossido di idrogeno, amuchina, clorexidina), acqua sterile o soluzione fisiologica sterile oppure ringer lattato sterile;
7. garze e telini sterili;
8. bastoncini cotonati non sterili e sterili (cotton fioc per intenderci) e due bacinelle;
9. medicazioni per tracheostomia (metallica antibatterica o garza sterile 10 x 10 tagliata a coda di rondine e con interno in cotone);
10. sacca per smaltimento rifiuti.

L'intervento infermieristico vero e proprio

Prima di qualsiasi intervento occorre igienizzarsi bene le mani e indossare i guanti monouso senza lattice. Successivamente si può rimuovere la medicazione sporca e gettarla nella sacca di raccolta dei rifiuti preventivamente preparata e posizionata in modo da non permettere il contagio sporco/pulito. Ridurre al minimo la contaminazione batterica è tra gli assiomi dell'intervento infermieristico.

Se si dispone di un set già pronto per la disinfezione della tracheostomia ben venga, altrimenti occorrerà preparare tutto il materiale suddividendolo in:

1. pulito (guanti monouso senza lattice, controcannula, bastoncini cotonati, fascia reggi-cannula, sacca di smaltimento rifiuti);
2. sterile (guanti sterili senza lattine, eventuale telino per campo sterile, garze, disinfettanti e soluzioni idro-saline e ringer, medicazioni, bastoncini cotonati sterili, scovolino sterile).

Successivamente si dovrà:

1. mettere il perossido d'idrogeno (o altro disinfettante scelto) in una bacinella;
2. posizionare a portata di mano l'acqua sterile o la soluzione fisiologica sterile oppure il ringer lattato sterile;
3. igienizzarsi di nuovo le mani;
4. indossare guanti sterili senza lattice;
5. se si ha un applicatore immergerlo nella bacinella con perossido di idrogeno (o altro disinfettante scelto);
6. rimuovere la controcannula;
7. immergerla nella bacinella con perossido di idrogeno (o altro disinfettante scelto);
8. igienizzare, disinfettare e asciugare tamponando con garze sterili l'area peristomale;
9. applicare le garze sterili a nido di rondine o la metallica attorno al tubo tracheostomale;
10. utilizzare lo scovolino sterile per pulire la controcannula e sciacquarla con soluzione idro-salina o acqua sterile o ringer lattato;
11. verificare l'assenza di residui biologici all'interno e all'esterno della controcannula;
12. asciugare attentamente la controcannula con bastoncini cotonati sterili o con garze sterili;
13. reinserire la controcannula verificando che sia bloccata;
14. smaltire il materiale di risulta, togliersi i guanti e igienizzarsi le mani.

Nel caso in cui occorre sostituire anche la fascia reggi-cannula ricordarsi di (assodato che tutto deve essere svolto nel massimo della sterilità e cercando di evitare fastidi e lesioni al paziente):

1. tener ferma saldamente la placca con una mano (utilizzando pollice e indice della mano non dominante e formando una "U");
2. slacciare e rimuovere la fascia reggi-cannula;
3. allacciare quella pulita facendo attenzione a non "strozzare" il paziente tenendo un dito al di sotto della stessa (si evitano così lesioni cutanee, ecchimosi, riduzione della perfusione sanguinea e degli scambi gassosi).

Due le tecniche da scegliere per le manovre poco fa descritte:

1. sterile (più dispendiosa in termini di denaro e di tempo, ma più sicura dal punto di vista della minimizzazione della contaminazione batterica);
2. no touch (più rapida e se non eseguita bene potrebbe offrire maggiori opportunità di contaminazione batterica involontaria).

Importante

Occorre fare attenzione prima di qualsivoglia intervento che la tracheostomia sia perfettamente in sede, controllando il palloncino foley e in caso di bisogno rifornirlo della quantità d'aria necessaria (se è di tipo cuffiato). Lo si fa con una semplice siringa senza ago, verificando la quantità di gas necessaria.