Al San Martino di Genova l’équipe di urologi coordinata dal professor Terrone ha eseguito il primo intervento genovese di prostatectomia con il robot Da Vinci.

Da Vinci, il robot compare in sala operatoria a Genova

Il Da Vinci era atteso a Genova da tempo, combattuto tra l’ospedale San Martino e l’ospedale Galliera. Alla fine la scelta della Regione Liguria, nello specifico Alisa, azienda ligure sanitaria che coordina le cinque Asl liguri, è ricaduta sulla chirurgia del San Martino. Di fatto promuovendone l’eccellenza chirurgica sul territorio ligure.

Il robot era arrivato a Genova poco prima di Natale, il mese passato è servito a finalizzare la curva di apprendimento dei chirurghi e degli infermieri che hanno composto l’équipe operatoria.

Ma quanto è costato? Il contratto è della durata di cinque anni per un totale di 3.750.000 euro, ogni procedura chirurgica prevede un costo di circa quattromila euro. Appare evidente che i costi di gestione del Da Vinci sono elevati, resta da valutare se tale aggravio economico è ricompensato da un decorso post operatorio e aspettative di qualità di vita decisamente migliori rispetto alla chirurgia con tecnica tradizionale e/o quella eseguita con tecnica video laparoscopica.

Qui le scuole di pensiero appaiono leggermente difformi nel loro giudizio: un chirurgo urologo, di comprovata esperienza, asseriva che, in caso di prostatectomia radicale, le differenze tra la tecnica video laparoscopica e quella robotica sono, in termini di qualità di vita dell’operato, praticamente identiche. Tali, quindi, da non giustificare i costi decisamente importanti del robot.

Certamente tale affermazione non aveva e non ha la valenza di un articolo scientifico, ma è pur vero che l’esperienza chirurgica e del decorso post operatorio risulta essere un bagaglio innegabile.

Un recente articolo pubblicato su “Current Urology” ha sintetizzato i risultati di uno studio del Loyola University Chicago Stritch School of Medicine su un campione di 9.108 pazienti obesi sottoposti a prostatectomia radicale, ovvero all’intervento di asportazione della prostata. Nel 60,4% dei casi esaminati l’operazione era stata di tipo robot-assistito, contro il 39,6% di interventi a cielo aperto. Dal confronto tra i due gruppi è emerso come i pazienti obesi sottoposti a laparoscopia robot-assistita hanno avuto meno necessità di trasfusioni (83% in meno rispetto a chi è stato operato con intervento a cielo aperto) e un periodo di degenza post-operatoria più rapido (72% in meno di degenze prolungate in ospedale). Quindi, la chirurgia robotica non ridurrebbe in alcun modo il rischio di complicanze e di possibili infezioni. Tuttavia, come tengono a precisare i ricercatori, guidati dal dottor Gopal Gupta, assistente del dipartimento di Urologia della Loyola University, se è pur vero che la laparoscopia robot-assistita consente una migliore ripresa in pazienti complessi come gli uomini obesi, i due tipi di interventi di prostatectomia radicale hanno dimostrato di avere lo stesso tipo di risultati, per cui sono da considerarsi intercambiabili. La scelta del tipo di intervento più idoneo dipenderà dalla valutazione dell’urologo e dall’inclinazione del chirurgo, oltre che dalla specificità del paziente.

Nell’ultimo decennio la prostatectomia radicale robot-assistita (Rarp) si è diffusa sempre di più e ora è la modalità chirurgica più utilizzata. La volontà di adottare questo approccio è stata confusa dalla novità della tecnologia e da ampie campagne di marketing. È stata effettuata una ricerca bibliografica di confronto tra la prostatectomia radicale retropubica e la prostatectomia radicale robot-assistita per quanto riguarda gli esiti perioperatori, oncologici e della qualità di vita. È stata eseguita una ricerca bibliografica su PubMed per il riesame degli articoli pubblicati tra il 2000 e il 2013. Sono stati evidenziati gli articoli rilevanti utilizzando le seguenti parole chiave: prostatectomia robot-assistita o robotica, prostatectomia aperta o retropubica. Gli esiti perioperatori, tra cui minore perdita di sangue, minor numero di trasfusioni di sangue e riduzione della degenza ospedaliera tendono a favorire la Rarp, mentre la mortalità perioperatoria è quasi trascurabile in entrambe. Margini chirurgici positivi a breve termine, sopravvivenza senza recidive dell’antigene prostatico specifico e necessità di terapia di salvataggio a seguito di Rarp sono simili alla Rrp, sebbene i dati a più di dieci anni siano limitati. La conservazione della funzione urinaria e sessuale e la qualità della vita privilegiano la Rarp, sebbene ciò dipenda dalla tecnica del chirurgo. Infine, i costi, anche se in continua evoluzione, privilegiano la Rrp. Allo stato attuale, la maggior parte delle prostatectomie continuerà ad essere eseguita roboticamente. Nonostante l’evidenza che la prostatectomia radicale robot-assistita offra una degenza ospedaliera più breve, una minore perdita di sangue intraoperatoria, il recupero più rapido della funzione sessuale e della continenza, gli esiti oncologici a lungo termine sono insufficienti. È necessario effettuare studi prospettici rigorosi randomizzati e controllati per determinare il successo a lungo termine della prostatectomia radicale robot-assistita e se sia conveniente dal punto di vista dei costi, considerandone i potenziali vantaggi.

Certamente due soli articoli, anche se scientifici, non possono illustrare appieno l’argomento in questione, ma qualche dubbio sul tema costi/benefici li lasciano.

Il professor Palombo, direttore delle chirurgie del San Martino, in un’intervista al quotidiano genovese “Secolo XIX” afferma che non c’è evidenza che il robot garantisca risultati migliori, come efficacia ed efficienza, rispetto alla collaudata tecnica della tecnica video laparoscopica. Non è più bravo del medico che lo manovra e, almeno per il momento, non fa risparmiare risorse. Aggiunge, il professor Palombo, che il Da Vinci non lavorerà tutti i giorni e sarà utilizzato solo per gli interventi oncologici gravi.

La lettura di queste affermazioni da parte del direttore delle chirurgie lascia ampi spazi di interpretazione, che possono venire intesi come un lecito dubbio sulle reali esigenze di un così importante investimento in una sanità, quella ligure, che ha la popolazione più anziana d’Italia.

Forse, più che una operazione di marketing perché tale appare, si avverte l’esigenza di ripensare un modello sanitario che a tratti sfiora il collasso; come i pronto soccorso durante le feste natalizie. Non solo, il territorio ligure e quello genovese in particolare hanno una conformazione geografica tale da aver consentito uno spopolamento delle valli dietro a Genova. Uno dei motivi di tale abbandono è da riferire, anche, all’assenza di presidi sanitari nell’entroterra. La spopolazione della nostra regione ha radici ormai antiche, che l’eccellenza di una piccola parte della sanità pubblica non può risolvere.

Così come le nostre fatiche quotidiane, di noi infermieri s’intende, non possono permanere a scapito di un restyling che non appare certamente come una priorità. Sicuramente si rende necessaria una seria riflessione sull’uso delle risorse economiche pubbliche. Crediamo indispensabile una strutturazione e una convergenza verso una linea mediana delle competenze e delle risorse che il sistema sanitario nazionale mette in campo; non servono eccellenze quando problemi strutturali sono ancora in via di risoluzione e, a volte, di riconoscimento.

Questo notevole investimento avrebbe potuto risolvere problemi che la sanità ligure da tempo, immemore in verità, non riesce a interpretare? È questa la domanda che ci si pone di fronte a una spesa di denaro pubblico così importante.