Nel Morbidity and Mortality weekly report del 18 marzo 2020 del CDC è stato pubblicato un articolo dal titolo “COVID-19 in a Long-Term Care Facility-King County, Washington, February 27–March 9, 2020”, dove viene fatta un’analisi riguardante il primo caso di persona positiva al COVID-19 nello Stato di Washington, residente in una casa di riposo. I risultati di questo rapporto suggeriscono che una volta che COVID-19 entra in una struttura di assistenza a lungo termine, ha il potenziale di provocare alti tassi di trasmissione del virus tra residenti, personale e visitatori. Nel contesto di un'escalation rapida di focolai COVID-19 in gran parte degli Stati Uniti, è fondamentale che le strutture di assistenza a lungo termine implementino misure attive per impedire l'introduzione di COVID-19.

Indagine su focolai di Covid-19 nello Stato di Washington

”Il 28 febbraio 2020 è stato identificato un caso di coronavirus (COVID-19) in una donna residente in una struttura di cura specializzata a lungo termine, definita struttura A, nella Contea di King, Washington. Un’indagine epidemiologica fatta poi nella stessa struttura ha evidenziato come in questa struttura ci siano stati 129 casi di COVID-19 che si possono far risalire alla stessa di cui 81 residenti, 34 membri del personale e 14 visitatori; i decessi sono stati 23.

La diffusione è stata provocata da un controllo inefficace delle infezioni e da un sistema di prevenzione inadeguato riguardante il personale che lavorava nella struttura; il tutto ha portato al contagio anche di popolazione esterna alla casa di riposo.

Nell’articolo viene ripetuto in più punti come le strutture di assistenza a lungo termine dovrebbero adottare misure proattive costituite da passaggi ben definiti per proteggere la salute dei residenti e preservare tutto il personale, identificando ed escludendo potenzialmente persone infette sia tra i membri del personale sia tra i visitatori, garantendo un riconoscimento tempestivo dei pazienti potenzialmente infetti ed implementando misure di controllo efficaci per evitare il moltiplicarsi dei contagi nella struttura.

Il 27 febbraio, il Public Health-Seattle e King County (PHSKC) è stato dalla struttura circa una paziente la cui sintomatologia e quadro clinico combaciavano con i criteri diagnostici per COVID-19, definendola come una grave malattia respiratoria di eziologia sconosciuta.

La paziente era una donna di 73 anni con una storia di malattia coronarica, insulino-dipendente per diabete di tipo II, obesa, IRC, con ipertensione e insufficienza cardiaca congestizia, che risiedeva nella struttura a lungo termine che ospitava 130 persone e con 170 dipendenti.

Nell’articolo viene specificato come da metà febbraio nella struttura si erano verificati numerosi casi di malattie respiratorie caratterizzati da febbre; tramite test era subito stato possibile escludere l’influenza.

La paziente presentava: tosse, febbre e dispnea che ha richiesto ossigenoterapia per 5 giorni. Di recente non era mai uscita dalla struttura e non era stata in contatto con nessuna persona che fosse risultata positiva a COVID-19.

Visto il peggioramento del quadro clinico il 24 febbraio è stata trasportata in un ospedale locale a causa di un peggioramento dei sintomi respiratori e per ipossiemia. Al ricovero in ospedale, la paziente era febbrile a 103,3 ° F (39,6 ° C), tachicardica e si è scoperto che aveva un'insufficienza respiratoria ipossiemica. Il 25 febbraio è stata necessaria l'intubazione e la ventilazione meccanica.

Una scansione tomografia computerizzata ha mostrato infiltrazioni bilaterali diffuse ai polmoni; tuttavia, sia il controllo tramite pannello respiratorio per i virus sia le colture batteriche sull’espettorato e sul liquido di lavaggio a livello bronco alveolare sono risultati negativi.

Quattro giorni dopo il ricovero in ospedale sono stati raccolti tamponi ed espettorato rinofaringei e orofaringei per testare SARS-CoV-2; il 28 febbraio i risultati dei campioni sono risultati tutti positivi. La paziente è deceduta il 2 marzo.

L’indagine sul cluster di malattia respiratoria

A seguito della notifica del primo caso di COVID-19, PHSKC e CDC hanno iniziato immediatamente a indagare sul cluster di malattia respiratoria nella struttura A per raccogliere informazioni su sintomi, sulla gravità, sulla comorbilità, facendo la cronologia degli spostamenti e hanno cercato di mappare tutti i contatti avvenuti con persone positive intervistando i pazienti o tramite procura, nel caso in cui il paziente non potessere essere intervistato.

Test diagnostici mediante trascrizione inversa in tempo reale sono stati eseguiti tramite la reazione a catena della polimerasi (RT-PCR) per pazienti e membri dello staff che soddisfacevano i criteri del caso clinico per COVID-19.

Complessivamente 111 (86%) casi si sono verificati tra i residenti della Contea di King, 81 residenti nella struttura A, 17 membri del personale e 13 visitatori e 18 (14%) tra i residenti della contea di Snohomish, direttamente a nord di King County, 17 membri del personale e un visitatore. I sintomi sono iniziati tra il 16 febbraio e il 05 marzo, sia per i residenti sia per il personale della struttura.

La mediana per l’età del paziente era di 81 anni (intervallo= 54–100 anni) tra i residenti della struttura, 42,5 anni (intervallo= 22–79 anni) tra il personale e 62,5 anni (intervallo= 52–88 anni) tra i visitatori; 84 (65,1%) pazienti erano donne. Complessivamente, 56,8% della struttura A residenti, 35,7% dei visitatori e 5,9% del personale con COVID-19 sono stati ricoverati in ospedale. Al 09 marzo il tasso di mortalità nei primi casi tra residenti e visitatori è stato rispettivamente del 27,2% e 7,1%; nessun decesso si è verificato tra il personale.

Le condizioni croniche sottostanti più comuni tra i residenti della struttura A sono: ipertensione (69,1%), patologie cardiache (56,8%), patologie renali (43,2%), diabete (37,0%), obesità (33,3%) e patologie polmonari (32,1%). Sei residenti e un visitatore avevano come unica condizione sottostante cronica l’ipertensione.

Sondaggio su cento strutture di cura a lungo termine

Nel quadro degli sforzi compiuti per limitare il contagio, circa 100 strutture di cura a lungo termine presenti nella contea di King sono state contattate via mail per un sondaggio utilizzando REDCap e sono state richieste informazioni su residenti o membri dello staff noti per avere COVID-19 o cluster di malattie respiratorie tra residenti e membri del personale.

Inoltre, nel database del servizio medico di emergenza a livello di contea ogni giorno venivano monitorati i trasferimenti da strutture di assistenza a lungo termine a strutture di assistenza acuta per casi conclamati per cluster di gravi malattie respiratorie. La sorveglianza di routine attiva veniva inviata a PHSKC per i gruppi di malattie simil-influenzali provenienti da strutture di assistenza a lungo termine così da poter identificare i gruppi di malattie coerenti con COVID-19.

Tutte le strutture di assistenza a lungo termine con evidenze rispetto a un gruppo numeroso di persone con malattie respiratorie, sono state contattate telefonicamente per ulteriori informazioni che comprendevano le strategie di controllo delle infezioni in atto e la disponibilità di dispositivi di protezione individuale (DPI).

Sulla base di queste informazioni, le strutture di assistenza a lungo termine sono state considerate prioritarie per il rischio di introduzione e diffusione della COVID e le strutture più a rischio sono state visitate da personale qualificato per fornire istruzioni riguardo a come fare test di emergenza in loco, su come controllare la diffusione, per ricevere supporto e formazione. A partire dal 9 marzo ci sono stati altri casi di COVID-19 in almeno altre 8 strutture della King County.

Fattori che hanno contribuito alla vulnerabilità delle strutture

Informazioni ricevute dall'indagine e visite in loco hanno reso possibile definire i fattori che probabilmente hanno contribuito alla vulnerabilità di tali strutture, tra cui:

• Membri del personale che lavoravano pur essendo sintomatici
• Membri del personale che hanno lavorato in più di una struttura
• Inadeguata conoscenza e aderenza agli standard di prevenzione riguardo a trasmissione via droplet, rapporti sociali che includano un contatto fisico o estrema vicinanza e alle raccomandazioni sulla protezione degli occhi
• Problemi riguardo l'attuazione di pratiche di controllo delle infezioni, tra cui forniture inadeguate di DPI e altri elementi (ad esempio soluzione idroalcolica per le mani)
• Ritardato riconoscimento dei casi a causa del basso indice di sospetto, della limitata disponibilità dei test e della difficoltà di identificare le persone con COVID-19 solo sulla base di segni e sintomi

Focolai Covid-19, le misure di prevenzione adottate a Washington

I risultati emersi da questa ricerca dimostrano come focolai COVID-19 nelle Case di Riposo possano avere un impatto critico su soggetti già di per sé molto vulnerabili. A Washington le autorità locali e statali hanno implementato misure di prevenzione globali per l'assistenza nelle strutture a lungo termine, che includono:

• Implementazione dello screening dei sintomi emergenti nei residenti, limitazione delle visite da parte di esterni, il divieto di accesso per personale non essenziale
• Screening attivo del personale sanitario, compresa la misurazione e la documentazione della temperatura corporea e accertamento dei sintomi respiratori per identificare ed escludere lavoratori sintomatici
• Monitoraggio dei sintomi dei residenti
• Le distanze sociali, incluso il limitare i movimenti dei residenti e attività di gruppo
• Formazione del personale sul controllo delle infezioni e sull’uso dei DPI
• Definizione di piani per un corretto uso dei DPI locali vista la carenza, compreso il coordinamento dell'offerta da parte della dello stato per organizzare consegne mirate di scorte per soddisfare le esigenze

Queste strategie richiedono il coordinamento e il sostegno delle autorità sanitarie pubbliche, della collaborazione di sistemi di assistenza sanitaria, agenzie di regolamentazione e i loro rispettivi organi direttivi.

I risultati di questo rapporto suggeriscono che una volta che COVID-19 entra in una struttura di assistenza a lungo termine, ha il potenziale di provocare alti tassi di trasmissione del virus tra residenti, personale e visitatori.

Nel contesto di un'escalation rapida di focolai COVID-19 in gran parte degli Stati Uniti, è fondamentale che le strutture di assistenza a lungo termine implementino misure attive per impedire l'introduzione di COVID-19.

Le misure da prendere in considerazione includono l'identificazione e l'esclusione dei membri del personale simtomatico, la limitazione delle visite, salvo in situazioni di assistenza compassionevole e adottare misure di prevenzioni massicce controllandone l’applicazione e l’aderenza.

Si potrebbe evitare una grave morbilità e mortalità se tutte le strutture di assistenza a lungo termine si impegnassero immediatamente nella prevenzione di modo che i residenti non vengano esposti al contagio del COVID-19. Le condizioni di salute di base, l'età avanzata di molti residenti in queste strutture a lungo termine, sommate al fatto di abitare uno spazio condiviso e limitato fanno aumentare di molto la morbilità e il rischio di morte.

Interventi rapidi e sostenuti sulla salute pubblica incentrati sulla sorveglianza, il controllo delle infezioni e gli sforzi di mitigazione richiedono lo spiegamento ad alta intensità di risorse, ma sono fondamentali per limitare la diffusione del COVID-19 e la riduzione dell'impatto su popolazioni vulnerabili, come residenti in strutture di assistenza a lungo termine e comunità in generale.

Mentre questa pandemia si espande, è fondamentale la continua attuazione di misure di sanità pubblica destinate a popolazioni vulnerabili come residenti in strutture di assistenza così come per il personale sanitario

Le misure di salute pubblica da attuare sono continuamente implementate e il ruolo giocato dall’informazione pubblica è di cruciale importanza e per questo è necessaria una informazione continua e precisa.

I funzionari pubblici come tutti gli stakeholders del territorio devono lavorare insieme per fornire al meglio tutte le informazioni ai pazienti e alle famiglie così pure per incoraggiare tutta la popolazione a capire e ad aderire alle linee guida che verranno emesse per gestire questa epidemia.”

Da questo studio emerge la cruciale importanza di adottare misure di prevenzione omogenee, obbligatorie e inderogabili che salvaguardino la salute di tutti i soggetti. Per quanto possano apparire una privazione della liberà individuale in una situazione di pandemia risultano essere le forme più efficaci ed efficienti di limitazione del contagio.

Articolo a cura di Elisa Modesti - Infermiera