Ateromasie coronariche, quali sono funzionalmente ischemiche e quali no? Con la Fractional Flow Reserve in emodinamica è possibile discriminare la severità della stenosi per stabilire poi le strategie di intervento.

Le ateromasie coronariche

Le patologie a carico dell'albero coronarico sono principalmente causate dalla presenza di placche ateromasiche che impediscono l'adeguata perfusione del muscolo miocardico.

Sono molteplici gli esami non invasivi che permettono di stabilire la presenza di una coronaropatia, ma quando questi ultimi non sono discriminanti occorre programmare un esame diagnostico invasivo, che permetta di evidenziare la morfologia delle coronarie ed eventuali stenosi, la coronarografia.

Quando il cardiologo interventista effettua la coronarografia e riscontra la presenza di stenosi, si apre un ampio scenario di strategie da mettere in atto che riconducono ad un'unica scelta, quella di eseguire o meno l'angioplastica (PCI).

Non tutte le stenosi coronariche, infatti, necessitano di essere trattate; in base alla percentuale stimata di occlusione si suddividono in angiograficamente critiche (>70%), moderate (>50%<70%) e sub critiche (<50%).

Anche le stenosi angiograficamente critiche (escluse le subocclusive) potrebbero essere funzionalmente non rilevanti; quindi le stenosi tra il 50% ed il 90% ricadono in una zona molto difficile da valutare.

Esistono diverse soluzioni che possono aiutare il cardiologo interventista a discriminare la severità della stenosi e una di queste è la Fractional Flow Reserve (FFR).

Cos'è la Fractional Flow Reserve?

La Fractional Flow Reserve è un’indagine diagnostica che permette di stabilire indirettamente il grado di stenosi funzionale che l'occlusione sviluppa sulla coronaria.

Consiste nel misurare la pressione distale alla stenosi (Pd) e di confrontarla con la pressione aortica (Pa) nel momento di massima dilatazione delle coronarie (iperemia).

Mettendo a numeratore la Pd e a denominatore la Pa si ottiene un valore che, in condizioni normali, è 1.00; se questo rapporto decresce fino a essere <0.80 significa che la stenosi è funzionalmente significativa per ischemia e necessita di essere trattata.

L'apparecchiatura per eseguire l'FFR è composta da uno schermo su cui vengono comparate in tempo reale le pressioni, un filo guida coronarico dotato in punta di un sensore pressorio e un trasduttore, che può trasferire il segnale per via analogica o tramite wi-fi.

Come si esegue l'FFR

Prima di eseguire l'FFR è importante verificare che il paziente non sia affetto da asma bronchiale; questa patologia pone la controindicazione ad eseguire l'infusione continua di adenosina, il farmaco utilizzato per indurre l'iperemia.

Dopo aver acceso il monitor e inserito i dati del paziente, si procede con l'azzeramento della linea pressoria. Appena aperto il kit contenente guida e trasduttore, occorre lavare con soluzione fisiologica la bobina contenente la guida e porla sul piano; ora si può connettere il trasduttore al monitor e attendere qualche secondo la conferma a video della connessione.

Nel frattempo l'emodinamista si occupa dell'incannulazione della coronaria da studiare attraverso un catetere guida; si procede quindi facendo avanzare all'interno di quest'ultimo la guida per FFR (pressure wire) fino a quando la punta sporge appena fuori dal lume.

Verificata la giusta posizione della guida FFR si può eseguire l'equalizzazione, che consiste nel far coincidere la pressione misurata dalla guida (Pd) con quella aortica (Pa) in modo che il rapporto sia corrispondente a 1.

A questo punto l'emodinamista fa avanzare la guida FFR nella coronaria in modo che la punta oltrepassi la stenosi, quindi l'infermiere emodinamista di sala può iniziare l'infusione di adenosina endovena per circa 3 minuti.

Durante l'infusione, il paziente avverte una sensazione di affanno (corrispondente alla fase di iperemia), in quel momento inizia la registrazione delle curve pressorie e del rapporto Pd/Pa. Al termine dell'infusione di adenosina si blocca anche la registrazione e a video viene indicato il valore minimo raggiunto dal rapporto durante la fase di iperemia: se il valore è <0.80 la stenosi è funzionalmente significativa e quindi deve essere trattata con l'angioplastica.

Ruolo infermieristico nell'esecuzione dell'FFR

L'allestimento e la preparazione degli strumenti per eseguire l'FFR è assai complesso e necessita di diverse competenze per poter essere eseguita in maniera corretta.

L'infermiere di sala deve reperire una via venosa di buon calibro e dedicata per l'infusione endovenosa di adenosina; tale molecola ha un’emivita di qualche secondo e se infusa in un accesso non adatto non provoca l'iperemia coronarica.

Tra le altre responsabilità dell’infermiere di sala vi è l'azzeramento ed equalizzazione delle linee pressorie, il passaggio sterile dei materiali necessari, l’impostazione della velocità di infusione dell'adenosina in base al peso corporeo e il tranquillizzare il paziente circa gli effetti collaterali che il farmaco provoca.

L'infermiere lavato, invece, affianca l'emodinamista nella preparazione ed esecuzione dell'esame diagnostico.