A partire dagli inizi degli anni Novanta, le liste d’attesa erano già oltre il limite consentito, per cui diventava imperativo architettare un percorso alternativo, in grado di alleggerire il carico istituzionale delle aziende e dei presidi ospedalieri sul fronte delle attività ambulatoriali. Nacque quindi l’attività libero-professionale individuale al di fuori dell’impegno di servizio; attività che prese il nome di intramoenia. Ripercorriamo le fasi salienti, e proviamo a dare una nuova lettura, anche alla luce del fervore legislativo tuttora in corso, fermento che potrebbe accompagnare gli infermieri verso tale nuova opportunità professionale.

Nascita ed evoluzione dell’attività intramoenia

Nel momento in cui cominciarono ad aumentare le richieste di servizi sanitari, divenne necessario adottare un sistema “drenante”, in grado di ridurre le liste d’attesa da un lato e lasciare una possibilità di scelta al cittadino, libero così di scegliere il medico a cui rivolgersi per una prestazione.

Il termine che venne coniato fu intramoenia, di chiara derivazione latina, espressione metaforica del progetto che si stava delineando.

Il termine infatti si traduce in “tra le mura”, cioè “all’interno della città”, che da un punto di vista figurativo vuole rappresentare ciò che avviene all’interno di una comunità, di un edificio, mentre da un punto di vista più letterale sottende il diritto, per il dirigente sanitario, di eseguire attività libero professionale individuale (ALPI), al di fuori dell’impegno di servizio, nell’ambito delle strutture aziendali individuate dal direttore generale d’intesa con il collegio di direzione, con la possibilità di partecipazione ai proventi di attività a pagamento, svolta al di fuori dell’impegno di servizio, all’interno delle strutture aziendali.

L’attività venne normata, in particolare, dall’articolo 15 – quinquies del Dlgs. n. 502 del 30 dicembre 1992, il quale pose le basi anche rispetto alle modalità di svolgimento delle attività:

• I criteri per l’attribuzione dei relativi proventi ai dirigenti sanitari interessati, nonché al personale che presta la propria collaborazione sono stabiliti dal direttore generale, in conformità alle previsioni dei contratti collettivi nazionali di lavoro
• L’azienda disciplina i casi in cui l’assistito può chiedere all’azienda medesima che la prestazione sanitaria sia resa direttamente dal dirigente scelto dall’assistito
• Per assicurare un corretto ed equilibrato rapporto tra attività istituzionale e corrispondente attività libero professionale e al fine di concorrere alla riduzione progressiva delle liste di attesa, quest’ultima non può comportare, per ciascun dipendente, un volume di prestazioni superiore a quello assicurato per i compiti istituzionali:
  - L’attività istituzionale è prevalente rispetto a quella libero professionale, che viene esercitata nella salvaguardia delle esigenze del servizio e della prevalenza dei volumi orari di attività necessari per i compiti istituzionali. Successivamente, l’articolo 22-bis del Decreto-legge 223 del 2006 ha affidato alle Regioni il compito di controllare le modalità di svolgimento dell’attività intramoenia dei dirigenti sanitari, stabilendo un limite in termini quantitativi all’attività libero professionale: essa non deve superare, sul piano quantitativo, nell’arco di un anno, l’attività istituzionale dell’anno precedente
  - Devono essere rispettati i piani di attività previsti dalla programmazione regionale e aziendale e conseguentemente assicurati i relativi volumi prestazionali ed i tempi di attesa concordati con le équipe
  - L’attività è soggetta a verifica da parte di appositi organismi e sono individuate penalizzazioni consistenti anche nella sospensione del diritto all’attività stessa, in caso di violazione delle disposizioni del D.lgs. 502/92 o di quelle contrattuali
• L’ALPI è autorizzata a condizione che:
  - Non comporti un incremento delle liste di attesa per l’attività istituzionale
  - Non contrasti o pregiudichi i fini istituzionali del Servizio Sanitario Nazionale e Regionale (a tal riguardo l’accordo Stato-Regioni del 18 novembre 2010 ha stabilito ulteriori criteri di controllo nei confronti sei singoli liberi-professionisti)
  - Non contrasti o pregiudichi gli obiettivi aziendali
  - Non comporti per ciascun dirigente, un volume di prestazioni o un volume orario superiore, a quello assicurato per i compiti istituzionali.

Una volta normata la componente professionale ed economica, si è reso necessario operare anche da un punto di vista strettamente infrastrutturale ed organizzativo. Al riguardo 2 passaggi legislativi hanno normato e calendarizzato i passaggi necessari.

Legge 3 agosto 2007, n. 120

La legge 3 agosto 2007, n. 120 pone le basi per incentivare le aziende sanitarie ad assicurare gli interventi di ristrutturazione edilizia, nonché acquisire spazi ambulatoriali esterni, così da permettere l’esercizio di attività sia istituzionali sia in regime di libera professione intramuraria, per l’organizzazione delle quali si fa affidamento a personale aziendale, incaricato di prenotare le prestazioni, eseguibili in sede o tempi diversi rispetto a quelli istituzionali, al fine di permettere il controllo dei volumi delle medesime prestazioni, che non devono superare, globalmente considerati, quelli eseguibili nell’orario di lavoro

Legge 08 novembre 2012, n. 189

La legge 08 novembre 2012, n. 189 ha introdotto alcune innovazioni con l’obiettivo di portare a regime, a partire dal 25 febbraio 2015, l’intramoenia allargata. In particolare:

• Entro il 31 dicembre 2012 dovrà essere completata la ricognizione degli spazi da dedicare all’attività libero-professionale intramuraria. Laddove non si trovassero strutture idonee, sarà possibile svolgere le stesse attività presso gli studi privati dei professionisti collegati alla rete, a condizione che accanto on operino professionisti non dipendenti o non convenzionali con il SSN
• Entro il 31 marzo 2013 dovrà essere attivata una infrastruttura di rete per il collegamento in voce o in dati, tra l’ente e le singole strutture nelle quali vengono erogate le prestazioni
• Entro il 30 aprile 2013 il pagamento di tutte le prestazioni dovrà essere corrisposto al competente ente o azienda del SSN, mediante mezzi di pagamento che assicurino la tracciabilità della corresponsione di qualsiasi importo; alla stessa data dovrà essere adottato un programma sperimentale che preveda lo svolgimento dell’attività libero-professionale intramuraria, presso gli studi privati dei professionisti
• A partire dal 28 febbraio 2015 l’intramoenia allargata potrà essere posta a regime

Tariffario dell’attività intramoenia

La 189/2012 ha rideterminato anche le tariffe, generando un tariffario aggiornato, in grado di coprire i compensi del professionista (al quale viene anche trattenuta una somma pari al 5 per cento del compenso, quota necessaria a sostenere interventi di prevenzione ovvero volti alla riduzione delle liste d’attesa), dell’équipe e del personale di supporto, nonché i costi pro-quota per l’ammortamento e la manutenzione delle apparecchiature e quelli necessari ad assicurare la copertura di tutti i costi diretti ed indiretti sostenuti dalle aziende, ivi compresi quelli connessi alle attività di prenotazione e di riscossione degli onorari e quelli relativi alla realizzazione dell’infrastruttura di rete.

Intramoenia, il prossimo traguardo dell'infermieristica

Senz’altro l’intento del legislatore consisteva nel garantire prestazioni e servizi di diagnosi e cura il più rapidamente possibile e aveva un senso coinvolgere esclusivamente il personale medico e quello della dirigenza del ruolo sanitario.

Oggi possiamo senza dubbio affermare che una tale organizzazione è fortemente sbilanciata verso la compagine medica, non più unica protagonista della risposta sanitaria. Ed in effetti già a partire da maggio 2019 Pierpaolo Sileri (allora presidente della XII Commissione Igiene e Sanità al Senato e oggi viceministro alla Salute) aveva prodotto un disegno di legge in materia di attività libero-professionale intramuraria delle professioni sanitarie, di cui alla legge 1 febbraio 2006, n. 43 e nel presentarlo al Senato della Repubblica in data 14 maggio 2019, così esordiva: È necessario realizzare un’assistenza territoriale capillare ed estesa con presidi sanitari e socio-sanitari quanto più prossimi ai cittadini. In questo ammodernamento il ruolo dell’assistenza infermieristica è essenziale in ospedale come sul territorio anche se, cosa che risulta incomprensibile, nel nostro ordinamento solo ad alcuni dipendenti del Servizio Sanitario, appartenenti alla dirigenza sanitaria, medica e veterinaria è consentito esercitare l’opzione libero-professionale intramoenia, mentre non è prevista per le professioni sanitarie.

Il disegno di legge in questione offre alle professioni sanitarie infermieristiche, ostetriche, riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione, la possibilità di eseguire attività libero-professionale intramuraria, eliminando quindi l’esclusività per la dirigenza medica.

Pochi mesi dopo (il 19 novembre 2019), anche la senatrice Boldrini presenta un proprio disegno di legge in materia di rapporto di lavoro esclusivo degli esercenti le professioni sanitarie sopra indicate. All’articolo 8 viene definito, tra gli altri:

• Il diritto all’esercizio di attività libero-professionale individuale, al di fuori dell’impegno di servizio
• La possibilità di partecipazione ai proventi di attività a pagamento svolte in équipe, al di fuori dell’impegno di servizio, all’interno delle strutture aziendali
• La possibilità di partecipazione ai proventi di attività a pagamento richieste da singoli utenti e svolte individualmente o in équipe, al di fuori dell’impegno di servizio, in strutture di altra azienda del Servizio sanitario nazionale o di altra struttura sanitaria non accreditata, previa convenzione dell’azienda con le predette aziende o strutture
• La possibilità di partecipare ai proventi di attività professionali a pagamento richieste da terzi dell’azienda, quando le predette attività siano svolte al di fuori dell’impegno di servizio e consentano la riduzione dei tempi di attesa, secondo programmi predisposti dall’azienda stessa

Ad essere franchi, i punti sopra descritti sono pienamente aderenti a quelli fissati già nel 1992. Sta di fatto però che sia la proposta del viceministro Sileri, che quella della senatrice Boldrini puntano a far entrare anche gli operatori sanitari nelle “mura della città”.