Pensiero sistemico Vs riduzionismo

La sala operatoria come sistema complesso. È da questo assioma che dobbiamo partire se vogliamo parlare di rischio clinico. Ma cos’è un sistema complesso? È un sistema determinato dall’interazione e l’interconnessione delle varie parti, la cui risultante viene comunemente denominata: “emergenza”. Per questo si afferma che “il tutto è più della somma delle sue parti”.

Per comprendere al meglio un “sistema complesso” è necessario valutarlo nella propria interezza e nella funzionalità che questa stessa produce. È un modo di pensare che ribalta quello cartesiano/newtoniano, in cui la linearità determina la filiera causa/effetto. È da Cartesio e Newton in poi che siamo stati abituati a ragionare in termini di causa/effetto e credere nella dicotomia tra corpo e mente, tra mente e materia. Questo dualismo impone che le leggi materiali non possano venire applicate alla mente. Da ciò deriva un dualismo insanabile.

In caso di errore, anche in sala operatoria siamo abituati a ragionare in termini riduzionistici di causa/effetto che ci portano alla ricerca del colpevole. Blame culture. Con questo metodo analitico si riesce a trovare un responsabile dell’evento, se ne riescono a individuare le cause, ma non le condizioni. Ed è questa la prima grande diversità a cui dobbiamo prestare attenzione.

Il pensiero sistemico ci “impone” di non fare un’analisi dell’accaduto mediante una R.C.A., quindi una valutazione a sequenza degli eventi, ma di provare a comprendere le “condizioni” che hanno determinato l’evento. Cercare le condizioni significa intendere come l’emergenza abbia determinato quel risultato; senza scomporre il “tutto” osservando la situazione verso l’esterno, verso l’alto e non in profondità.

Ragionare secondo il “pensiero complesso” ci impone alcune riflessioni sulla gestione del Risk-Management. Parlando di Sala Operatoria sappiamo che il Ministero della Salute da alcuni anni ha emanato delle Raccomandazioni atte a mitigare o prevenire il rischio di errore. La check list per la sicurezza in S.O. è una traduzione del medesimo documento creato (anche attraverso le competenze di A. Gawande) dall’O.M.S.

Le stesse raccomandazioni ministeriali ci aiutano nel percorso di individuazione dei possibili “errori” in cui l’attività di S.O. può inciampare. Ci indicano i fattori e le strade percorribili in caso di accident e di analisi dello stesso. Ma tutti questi “strumenti” sono riconducibili al riduzionismo; si avvalgono, infatti, di meccanismi lineari di cui viene analizzata la catena causa/effetto, alla ricerca di un colpevole, ma mai delle condizioni che hanno contribuito a determinare l’errore/incidente.

Procedure, protocolli, istruzioni operative e linee guida sono documenti utili a produrre norme idonee e riproducibili. La loro applicazione è spesso difforme, a macchia di leopardo, sovente vengono prese in considerazione ogni qual volta ci si trovi a dover affrontare un “incidente”.

Approccio reattivo. Ma siamo certi di applicarle nel rispetto della loro genesi? Siamo certi che le “condizioni” organizzative in essere ci aiutano e confortano? Purtroppo questi documenti stanno perdendo la loro identità di veicolo verso la sicurezza.

A questo punto le domande, cui in parte abbiamo già risposto e che ci dobbiamo porre sono: perché abbiamo vari modelli procedurali e spesso ci capitano degli “accident”? Sbagliamo? Esiste un colpevole? Non basta seguire le procedure per non commettere errori?

La risposta sta nella dicotomia tra tutti questi tipi di “documentazione” e la loro applicabilità, quest’ultima determinata dalla conoscenza del “pensiero sistemico” e delle N.T.S. (Non Technical Skill).

Se si crede di poter far “rispettare” norme e procedure solo con lo strumento impositivo o per decreto si è completamente fuori strada! Chi pensa che il solo produrre e imporre procedure, protocolli e quant’altro sia sufficiente a garantire la sicurezza, non ha compreso alcun concetto in merito!

Le Non Technical Skill (NTS)

Fra le NTS sono comprese:

• leadership;
• comunicazione;
• gestione dello stress;
• gestione della fatica;
• consapevolezza situazionale, decision making e costruzione e gestione del team.

Se veramente si vogliono cambiare i paradigmi della sicurezza, che altro non è che una condizione in itinere, bisogna avere il coraggio di mettersi in discussione, di rivedere i modelli organizzativi, di valutare quali sono le falle del nostro sistema, se stiamo “viaggiando” alla deriva, se siamo in grado di mutare i nostri modelli lavorativi, se siamo capaci a comprendere i nostri atteggiamenti inidonei.

Dobbiamo avere il coraggio di demolire i nostri “vecchi orticelli” mettendoci in discussione essendo, anche, pronti a mutare il nostro “pattern” operativo.

Ricapitoliamo. Abbiamo detto che per provare a garantire la sicurezza in S.O. abbiamo a disposizione: procedure, protocolli, C.L., istruzioni operative, norme. Che però troppo spesso, ancor oggi, accadono degli incidenti che dimostrano quanta strada abbiamo ancora da fare in merito. Che la sala operatoria è un sistema complesso, il quale non può essere osservato attraverso procedure lineari, ma deve essere indagato attraverso il “pensiero sistemico”.

Abbiamo ribadito che la cultura della colpa non produce comportamenti virtuosi, ma piuttosto che l’applicazione di tutte le “norme” sopra elencate ha bisogno delle N.T.S., di personale preparato e qualificato che sappia guidare la nave in porto.

Dalla teoria alla pratica

Detto ciò cerchiamo di ragionare su un esempio che ci possa condurre dalla teoria alla pratica: la ritenzione di materiale nel sito chirurgico. Come è noto esistono almeno due tipi di sentenze; la prima prevede che la responsabilità dell’accaduto sia da condividere tra tutta l’équipe chirurgica, la seconda che determina le responsabilità in merito solamente all’Infermiere di sala e allo Strumentista.

La dottrina medico-legale è solita distinguere tra corpi estranei smarriti, cioè quando l’incidente è avvenuto indipendentemente dalla perizia e diligenza dei professionisti, e corpi estranei dimenticati, quando il comportamento dei professionisti è risultato non diligente.

Fin qui abbiamo, in maniera estremamente sintetica, analizzato le “cause” dell’errore. Adesso cerchiamo di comprendere le “condizioni” che hanno determinato le cause dell’incidente.

La conta delle garze, per esempio, avviene sempre in maniera corretta, ovvero con conteggio duale a voce alta? Oppure nel tempo ci si è abituati ad un metodo di conteggio differente, a voce bassa e senza controllo? Se siamo di fronte ad una condizione di questo tipo significa che l’eccezione è diventata norma, che lentamente l’organizzazione è andata verso la deriva, senza alcun tipo di accorgimento.

Poniamo l’ipotesi che il conteggio delle garze sia avvenuto secondo i dettami, ma l’errore sia ugualmente accaduto. Può essere che una scarsa concentrazione dell’équipe abbia portato all’incidente. Ma come mai durante una procedura chirurgica i professionisti non erano sufficientemente concentrati?

È possibile una condizione di stress, di eccessiva fatica accumulata nel tempo? O anche qui comportamenti distraenti rappresentano la consuetudine? Anche in questa circostanza siamo di fronte a un sistema che ha proceduto verso la deriva senza che qualcuno ponesse un freno alla situazione.

Consideriamo poi il caso in cui un componente dell’équipe operatoria abbia rilevato un’incongruenza nel conteggio e comunque l’incidente si sia concretizzato. Forse chi si è accorto dell’incongruenza non ha avuto la capacità di farsi ascoltare dai colleghi, deficit comunicativo magari dovuto a una minore esperienza, a una più giovane età anagrafica o semplicemente ad una scarsa considerazione dell’esposto dovuto ad un’errata concezione dei ruoli e della gerarchia (condizione non difficile da reperire in S.O.).

Oppure ci possiamo trovare di fronte a un deficit conoscitivo per cui la segnalazione viene sottovalutata da professionisti neofiti per i quali le “regole” di sala sono ancora troppo poco chiare. Deficit comunicativo da parte dei colleghi maggiormente esperti, ma pure mancanza o scarsa adesione alla scheda di inserimento e di valutazione dei neofiti. Condizione dettata da una insufficiente Consapevolezza Situazionale.

Ma può pure essere che il conteggio non sia avvenuto. In questo caso, se la procedura esiste, siamo di fronte a una deliberata omissione di procedura.

“Abbiamo sempre fatto così! Su questo tipo di procedura non abbiamo mai fatto la conta delle garze! Sono tanti anni che faccio questo mestiere e non mi è mai successo nulla”, ecc. Ebbene, tutti questi sono comportamenti inidonei che lentamente hanno portato alla deriva il sistema, sino a giungere all’episodio che ha segnato il collasso dello stesso.

Se una di queste condizioni si è già verificata altre volte prima dell’incidente e non risulta segnalata, o la segnalazione è rimasta inascoltata, vuole significare che esiste un vulnus organizzativo sul fronte sicurezza. Siamo, ancora, di fronte a un sistema alla deriva. Le condizioni che l’hanno fatto naufragare sono dovute a risposte deboli a segnali deboli e/o forti che testimoniano una scarsa “giusta cultura” della sicurezza. Insufficiente cultura pro-attiva.

Un’ennesima condizione che si può creare è quella relativa ad un eccessivo carico di lavoro che tende a restringere tutti i tempi che non risultano prettamente chirurgici. In questo caso siamo di fronte a più mancanze in tema di sicurezza. L’organizzazione “chiede” di mantenere alti livelli di produttività, senza pensare a ciò che ne può conseguire. Tutta l’équipe “decide” che i tempi non prettamente chirurgici sono meno importanti rispetto a quelli chirurgici.

L’ansia di non riuscire a eseguire il numero di interventi prefissato o di “sforare” nell’orario di lavoro produce comportamenti frettolosi e scarsamente propedeutici alla sicurezza. Queste sono le condizioni che vanno ricercate all’esterno e in alto, in quanto condizioni non intrinseche all’attività chirurgica, ma che hanno le potenzialità di determinare avvenimenti inidonei e insicuri.

Quanto appena esposto spiega molto bene come il sistema S.O. sia un sistemo complesso e sistemico, che non può essere descritto con un semplice algoritmo.

Se veramente si vogliono “garantire”, percorsi sicuri all’interno dei blocchi operatori, si rende necessario mutare approccio, formare conoscenze non solo tecniche e ri-pensare il mondo S.O. attraverso il pensiero sistemico e la divulgazione delle NTS.