Il disturbo borderline di personalità (DBP) è una psicopatologia caratterizzata da una instabilità emotiva e un'ipersensibilità nei rapporti interpersonali. È fondamentalmente un disturbo della relazione e chi ne soffre avverte emozioni devastanti che manifesta in modo eclatante. Le persone affette da disturbo borderline di personalità vivono i rapporti relazionali in uno stato di estrema confusione rendendoli emotivamente distruttivi per sé stessi e per gli altri, fino al fallimento della relazione stessa. Questo disturbo non permette al soggetto che ne soffre di stabilire dei rapporti stabili nel tempo e le persone coinvolte vengono trascinate in un vortice di emotività, di estreme fluttuazioni dell’umore e impulsività da cui è davvero difficile uscire.

Cos’è il disturbo borderline di personalità

Il disturbo borderline di personalità ha una natura diagnostica molto controversa e spesso non viene riconosciuto neanche come un disturbo specifico, ma usato come termine “contenitore” per infilare tutti quei casi non meglio diagnosticabili, nonostante presenti delle caratteristiche specifiche.

L’aspetto più lampante e preoccupante del disturbo borderline di personalità sono i comportamenti potenzialmente dannosi che il soggetto presenta: uso e abuso di sostanze, sessualità promiscua e non protetta, scorpacciate malsane, condotte antisociali e poco etiche, autolesionismo, tentativi di suicidio (ma con scopo conservativo/dimostrativo in modo che ci sia qualcuno pronto a salvarlo o ad assisterlo), improvvisi e intensi scatti di rabbia incontrollata (discontrollo degli impulsi).

Il soggetto che soffre di disturbo borderline di personalità proietta le sue adempienze sugli altri, ha un’instabilità nell’immagine di sé e tende al vittimismo quando invece è spesso il carnefice. Ha desideri di vendetta, paranoia e depressione, talvolta anche grave.

Ha sbalzi repentini di umore e si comporta in modo diverso nel giro di un breve lasso di tempo. Ha una forte intolleranza all’essere soli e la sua vita è un continuo e convulso sforzo volto ad evitare l’abbandono (da qui i gesti dannosi dimostrativi eclatanti). I partner vivono continuamente sotto pressione, si sentono giudicati costantemente, inadeguati e sottoposti ad un’inappagabile continua richiesta di dimostrazione di affetto, richieste che spesso sfociano in gelosia ossessiva e paranoia.

I pazienti con disturbi di personalità borderline presentano diverse comorbilità, come depressione, disturbi d’ansia/panico, disturbi dell’alimentazione o da abuso di sostanze, disturbi post traumatici da stress.

Eziologia del disturbo borderline di personalità

L’eziologia del disturbo borderline di personalità è da ricercare in più fattori: molto forte è la componente genetica: si stima che un parente di primo grado di un paziente con disturbo borderline di personalità abbia 5 volte più possibilità di sviluppare la malattia rispetto al resto della popolazione generale.

Il fattore ambientale potrebbe invece essere la causa scatenante: eventi traumatici o fortemente stressanti vissuti durante la prima infanzia - come abusi fisici o sessuali, maltrattamenti, separazione dei genitori o perdita di uno di essi o vissuti di abbandono - vengono spesso associati allo sviluppo dei disturbi borderline di personalità. Un altro fattore potrebbe essere associato alle funzioni di regolamentazione dei sistemi cerebrali e neuropeptidi, ma non è presente in tutti i pazienti con disturbi borderline di personalità.

Come si presenta il disturbo borderline di personalità

La caratteristica primaria del disturbo di personalità borderline è una forte instabilità emotiva e un'ipersensibilità nei rapporti interpersonali. Generalmente stabiliscono delle relazioni con un partner o un caregiver entrando in empatia con loro, chiedendo di spendere molto tempo per costruire il rapporto nelle prime fasi, condividendo tutto. In realtà idealizzano il loro partner/caregiver, entrano in empatia con loro e se ne prendono cura, ma solo se ritengono che l’altra persona si metterà a completa disposizione e sarà lì per loro in caso di necessità.

Nel momento in cui il soggetto con disturbo borderline di personalità si sente abbandonato o trascurato, realmente o idealmente, prova un'intensa paura e rabbia cambiando repentinamente e bruscamente visione degli altri in modo incontrollato, passando dall’ideazione alla svalutazione del partner in pochi istanti.

Dunque se tu non ti preoccupi per me, non vali niente. Questo modo di pensare in bianco e nero e il passaggio dall’ideazione alla disillusione è caratteristico dello splitting, la polarizzazione del bene e del male.

La paura dell’abbandono (talvolta bastano pochi minuti di ritardo del partner/caregiver o l’annullamento di un appuntamento per questioni più urgenti o anche solo non dimostrare in modo esorbitante di tenere alla relazione), dunque, innesca una serie di comportamenti incontrollati, bruschi e talvolta violenti.

Alla base c’è la percezione dell’essere “cattivi” o inadeguati. I soggetti con disturbo borderline di personalità non riescono a controllare la loro rabbia che esprimono in modo pungente, con sarcasmo, amarezza o con sfuriate. Dopo lo sfogo (inadeguato) provano una sensazione di vergogna che va a rafforzare quella percezione di sé di essere cattivi.

L’autolesionismo è comune: tendenze suicide, minacce o gesti di automutilazione (tagli o combustione) sono dimostrazioni che questi pazienti mettono in atto per compensare il loro “essere cattivi” o per riaffermare la loro capacità di provare qualcosa nel corso di un episodio dissociativo. Molti di questi comportamenti non sono finalizzati al togliersi la vita, ma risultano essere auto-conservativi.

Ciononostante il tasso di suicidi in questi pazienti è di 40 volte superiore a quello della popolazione generale. I cambiamenti di umore (ad esempio intensa disforia, irritabilità, ansia) di solito durano solo poche ore riflettendo l'estrema sensibilità alle sollecitazioni interpersonali.

I pazienti con disturbi borderline di personalità cambiano drammaticamente e bruscamente anche la loro immagine di sé. Cambiano repentinamente ideali, valori, opinioni, lavoro, amici. Sabotano loro stessi quando sono in procinto di raggiungere un obiettivo e a volte provano la sensazione di non esistere affatto se qualcuno non si preoccupa per loro, provando un vuoto interiore. Questi stress emotivi portano ad episodi dissociativi, pensieri paranoici, psicosi, allucinazioni, ma sono sintomi temporanei e non così rilevanti da essere considerati un disturbo separato.

Diagnosi di personalità borderline

La diagnosi di disturbo di personalità borderline segue criteri clinici secondo il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5]) ed è caratterizzata da un modello persistente di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore, nonché un’accentuata impulsività mal controllata.

Questa instabilità deve essere presente nella prima età adulta, in vari contesti ed associata a cinque o più tra i seguenti elementi:

1. Disperati sforzi volti ad evitare l’abbandono, reale o immaginario
2. Alterazione dell’identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente instabili
3. Quadro intenso e instabile nell’ambito relazionale interpersonale caratterizzata da fasi estremizzate di iper-idealizzazione alternata a rapida svalutazione dell’altra persona
4. Impulsività manifestata in almeno 2 ambiti che risulta dannosa (o potenzialmente dannosa) per il soggetto stesso (ad es. guida spericolata, sesso non sicuro e promiscuo, abuso di sostanze, abbuffate di cibo ecc.)
5. Comportamenti reiterati di autolesionismo o automutilanti, con minacce o gesti con scopo suicidario
6. Persistenti sentimenti di vuoto
7. Idee paranoiche o gravi sintomi dissociativi transitori scatenati dallo stress
8. Rabbia intensa, impropria e non controllata (es ricorrenti scontri fisici, stati di ira costanti e frequenti)
9. Forte instabilità emotiva, ricorrenti sbalzi di umore con marcata reattività (disforia, irritabilità, ansia) della durata altalenante da poche ore a più giorni

La diagnosi è pressoché differenziale, ma molti dei disturbi coesistono con il disturbo borderline di personalità, come: disturbo bipolare, disturbo di personalità istrionico o disturbo narcisistico di personalità, disturbi depressivi e disturbi d'ansia, disturbi da uso di sostanze, disturbo da stress post-traumatico.

Trattamento del disturbo borderline di personalità

Il trattamento del disturbo borderline di personalità prevede un piano psicoterapeutico strutturato, supportato da una terapia farmacologica. L'identificazione e il trattamento dei disturbi coesistenti sono importanti per un trattamento efficace del disturbo borderline di personalità.

La psicoterapia diventa un punto focale, ma anche controverso del trattamento: durante le sedute si innescano dinamiche relazionali tra il paziente e il terapeuta e questo catapulta il paziente stesso nel suo vortice emotivo che rimbalza tra l’idealizzazione e la svalutazione del terapeuta, con conseguente interruzione della terapia.

Ma il trattamento del disturbo borderline di personalità prevede necessariamente una psicoterapia continuativa per poter ottenere risultati a medio-lungo termine. L’approccio è quello cognitivo-comportamentale, che comprende la terapia dialettico comportamentale, la terapia metacognitiva interpersonale, l’addestramento dei sistemi per la prevedibilità emotiva e la soluzione di problemi (STEPPS, Systems training for emotional predictability and problem solving).

La terapia cognitivo-comportamentale si focalizza sulla disregolazione emozionale e sulla mancanza di abilità sociali, mentre altri interventi si concentrano sui disturbi relativi ai modi in cui i pazienti acquisiscono esperienza dal punto di vista emotivo riguardo a loro stessi e agli altri.

Questi interventi comprendono: il trattamento basato sulla mentalizzazione (che aiuta il paziente a regolare efficacemente le proprie emozioni, capire come esse contribuiscano ai loro problemi e alle difficoltà con gli altri a riflettere e capire il pensiero degli altri), la psicoterapia basata sul transfert, la schema-focused therapy (basata su 3 fasi: valutazione-consapevolezza-cambiamento).

L’obiettivo primario dell’intervento psicoterapeutico è ridurre o interrompere i comportamenti autolesivi o a scopo suicidario che spesso determinano l’ospedalizzazione. La fase successiva del percorso terapeutico è quella di riuscire a far mantenere una rappresentazione stabile e integrata di sé e dell’altro al paziente. La terapia farmacologica può essere di supporto, soprattutto tramite stabilizzanti dell’umore per ridurre l’impulsività, l’ansia e l’instabilità emotiva. Va comunque utilizzata in modo mirato per sintomi specifici.

Il ruolo della famiglia

La letteratura scientifica che ha indagato sull’eziologia del disturbo borderline di personalità ha attribuito un ruolo fondamentale alle famiglie dei soggetti colpiti: questo ruolo si è modificato col tempo passando dal considerare il genitore “responsabile” dello sviluppo del disturbo a potenziale “alleato” nel percorso di cura, assegnandogli un ruolo di “co-terapeuta”.

Nonostante i cambiamenti avvenuti, il caregiver si trova spesso ancora oggi da solo ad affrontare le situazioni critiche e il carico che ne deriva, non reperendo sempre i servizi necessari alle sue esigenze. Alla luce, dunque, degli ultimi contributi scientifici risulta fondamentale coinvolgere la famiglia in modo tempestivo in un'ottica di approccio integrato, strutturando interventi di tipo supportivo, di mutuo-aiuto o di psicoeducazione, fornendo loro informazioni sulla diagnosi, sul decorso del disturbo, sulla risposta al trattamento.